突發性公共衛生事件中的藥品安全研究

郭冬梅，趙 靜

（北京中醫藥大學管理學院，北京市 100029）

藥品是處理突發性公共衛生事件的重要資源，完善的藥品保障體系是迅速應對突發性公共衛生事件的重要前提。因此，立足突發性公共衛生事件的藥品需求特點，研究突發性公共衛生事件中的藥品安全策略具有重要的現實意義。

1 突發性公共衛生事件中藥品安全研究的意義

所謂突發性公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[1，2]。

1.1 我國突發性公共衛生事件的發生概率日益增加，迫切需要建立有效的防控機制

我國是突發性公共衛生事件發生頻率較高的國家。第一，我國國土面積大，自然地理環境復雜多樣，是自然災害頻發的國家。自然災害發生的過程中往往伴生相關疾病的流行，引發突發性公共衛生事件。第二，隨著改革開放的深入，我國越來越融入世界經濟格局。當傳染病流行引發國際公共衛生事件時，我國往往很難幸免，2009年甲型H1N1流感的流行就說明了這一點。即便在該病流行初期對外來人員，尤其是疑似人員，采取了非常嚴格的管控措施，也未能避免本土病例的出現。這也在某種層面上說明，在全球經濟一體化不斷深入的今天，管控突發性公共衛生事件的難度正日益增加。第三，生態環境的惡化，生活模式的轉變，導致新傳染病不斷出現，疾病的不可預測性大大增加。如2003年的非典型肺炎（SARS）疫情。

突發性公共衛生事件與公眾健康、生活質量息息相關，處理不當還極有可能演變成影響和制約經濟發展、社會穩定的熱點問題，迫切需要建立完善的應急處理機制，及時有效應對，將不良影響控制在最低限度。

1.2 藥品應急體系是突發性公共衛生應急體系建設的重要組成部分和管理難點

藥品是醫療活動最主要的手段和工具之一，藥品應急體系是突發性公共衛生應急體系建設的重要組成部分。然而，相對于衛生活動而言，突發性公共衛生事件中的藥品安全問題較為復雜。這個問題可以概括為經濟性行業（制藥行業）的產品是福利性行業（醫療衛生行業）最主要的工具。當面臨突發性公共衛生事件時，制藥行業和醫療衛生行業在配合上極容易出現錯位。

在我國，醫療衛生行業是政府主導的福利性行業，政府對其的掌控能力較強。在突發性公共衛生事件中，政府能夠迅速組織和調控醫療資源，因此，衛生系統往往能夠在類似事件中迅速反應。制藥行業則屬于經濟性行業，利潤最大化是其第一目標。雖說該行業是政府高度參與的，但該行業主要還是由投資者擁有的贏利性公司組成，政府對其掌控能力相對較弱。為了平衡社會利益與產業利益，政府只能通過一定的措施力求保證企業在追求利潤最大化的同時兼顧社會效益。當發生突發性公共衛生事件時，這種問題就體現得比較突出，只有進行有效的事前預警機制研究和政策制度設計，合理合法地調動社會藥學資源，才能確保突發性公共衛生事件中的藥品安全。

2 突發性公共衛生事件的藥品需求特點

2.1 突發性

突發性公共衛生事件發生突然，事件發生的時間、地點、方式以及演變程度等都較難預知，一般只能作一些模糊的預測，有時甚至不可預測。因此，突發性公共衛生事件的藥品需求往往會表現為某種適應證的藥品短時需求迅速增加。比如：2003年SARS流行期間對治療感冒類疾病的抗病毒藥品的需求。這就需要藥品應急體系必須具備迅速響應的能力。

2.2 專項性

突發性公共衛生事件處置過程中往往需要某些類別的專項藥品。比如“5.12”汶川大地震發生后，對消毒、鎮痛、止血、抗感染藥品的需求量很大；2003年，重慶開縣井噴對硫化氫解毒藥需求增加。在這種需求中，有些藥品有可能不常用、需求量很少、沒有充足的市場供應，比如抗蛇毒的血清、治療重金屬鉈中毒的普魯士藍等。

2.3 激增性

在緊急情況下，社會對相關藥品的需求在一段時間內會持續激增。這種需求上升的推力主要來源于2個方面：第一，由于患病人數相對于正常情況增加，導致真實需求的增長；第二，由于高度的信息不對稱，公眾產生恐慌心理，推動需求增長。這是因為，在突發性公共衛生事件發生的過程中，市場中的一部分人比另一部分人擁有更多的信息，公眾如果不能通過有效的渠道了解關于事件和市場的真實信息，往往會陷入恐慌狀態，尤其當突發性公共衛生事件體現出未知性、高傳染性和高傷害性的特征時，這種恐慌和由恐慌引發的需求增長往往會被進一步強化。SARS流行期間眾多產品的物價飛漲就是這種恐慌的具體體現。

2.4 緊迫性

所謂緊迫性是指滿足需求的緊迫性，即在突發性公共衛生事件用藥需求的滿足過程中，高度強調時間因素，要求在盡可能短的時間內采取針對性的措施，將事件的危害降到最低。這是因為突發性公共衛生事件往往事發突然，情況緊急，必須迅速采取有效的管控措施，否則不良影響會進一步加劇，造成更大范圍的危害。

2.5 高危害性

所謂高危害性主要是指需求得不到充分滿足的高危害性。這是因為突發性公共衛生事件多為群體性事件，且事件雖然在一地發生，但影響往往會超出該行政區域，波及范圍較大[3]。突發性公共衛生事件的用藥需求如不能及時滿足，極有可能引發恐慌心理在大面積人群中的蔓延，進而影響社會穩定。

3 突發性公共衛生事件中藥品安全的內涵

突發性公共衛生事件中的藥品需求具有區別于一般情況下藥品需求的特殊性，這種特殊性決定了其安全問題是一項系統工程，需要多個環節綜合配合與調整才能實現，具體而言主要有5個方面的內涵，這也是突發性公共衛生事件藥品安全管理追求的目標。

3.1 品種安全

所謂品種安全主要是指有藥可治。很多時候突發性公共衛生事件是由新的致病因素引起，短期內難以在現有的藥物體系中找到有效的藥物治療方案，甚至有些情況根本就沒有有效的治療藥物。比如2003年流行的SARS，在流行初期就體現了這一特點。

3.2 供給安全

當發生突發性公共衛生事件的時候，供給體系有充足的藥品供應，即制藥行業要能迅速調用庫存儲備，組織有效的生產能力，建立順暢的應急供應渠道和信息通道，保證對癥藥品源源不斷地供應市場，滿足臨床用藥需求。

3.3 質量安全

所謂質量安全是指保證短期內大量生產的藥品符合相關質量標準。當發生突發性公共衛生事件時，在藥品需求持續增加的態勢下，制藥行業各環節勢必都處于高度緊張、高速運轉的狀態，在這種滿負荷甚至是超負荷的狀態下，影響藥品質量的安全隱患勢必增加，因此，需要立足質量標準，強化藥品質量安全。

3.4 價格安全

所謂價格安全主要是指突發性公共衛生事件的預防和治療藥物具有可支付性，即要保證市場上的藥品具有公眾普遍可接受的價格水平。之所以考慮這一問題，主要是因為當發生突發性公共衛生事件時，往往會伴生非常強烈的市場反應，這就是我們前面所提到的突發性公共衛生事件中藥品需求“激增”的特點。如果沒有有效的市場控制手段和信息傳遞通道，藥品價格就會持續增長，甚至超過公眾的支付能力，從而很難獲得。

3.5 使用安全

很多突發性公共衛生事件的誘因往往是全新的疾病，這類疾病的預防治療常有賴于新藥研發、對現有藥物的新組合或是應用領域的新探索，所用藥物及用法用量多沒有現成的經驗可以借鑒。在這種情況下，用藥安全問題往往表現得比較突出，藥品不良事件的發生概率也大大提高。

4 保障突發性公共衛生事件中藥品安全的對策

保障突發性公共衛生事件中藥品安全的相關制度設計和對策研究的立足點主要有3個層次，即充分的事前保障、迅速的事中響應以及及時的事后完善。

4.1 完善藥品儲備制度

4.1.1 硬要素——完善儲備形式，以實物儲備為主，結合生產能力儲備。我國的藥品儲備制度開始于20世紀70年代，通過《藥品管理法》第43條的規定已上升到法律高度。在具體實行時多采用實物儲備的方式，即直接購買產品。但突發性公共衛生事件是復雜多樣的，由其引發的用藥需求可能涉及的領域很廣，且具有不可預知的特點，藥品儲備目錄很難全面覆蓋和滿足所有可能需求。并且如果藥品的實物儲備過度追求全面性，勢必會給儲備的具體執行增加難度。比如：對于一些市場需求不大，甚至難以形成有效流通的特種專項藥品，如何實現動態管理，減少由于藥物過期導致的不必要的資源浪費，降低儲備成本，就是一大難題。因此，在以實物儲備為主的同時，可以籌劃建立企業資源信息庫，對現有企業的生產能力進行考察登記。當發生突發性公共衛生事件時，根據所需的治療方案，從企業資源信息庫中篩選定位所需藥品的主要生產企業，指導這些企業按要求迅速提高生產能力，保證有足夠的藥品滿足市場需求。

4.1.2 軟要素——立足信息儲備，強化預案儲備。首先，立足信息儲備，建立統一的管理體系，提高儲備資源的利用效率。我國實行中央、地方兩級藥品儲備制度，實現兩級儲備資源的共融與共享，將會提高資源的使用效率。在目前的體制下，實現中央、地方兩級藥品儲備的全國統一管理有一定難度。但是，可以嘗試突破行政界線，建立全國統一的藥品儲備信息管理平臺，并進行實時的動態更新，以保障中央與地方藥品儲備之間充分的信息溝通。其次，強化預案儲備，完善突發性公共衛生事件中保障藥品安全的反應模式。從立足于處理已發生情況的“問題管理”，向防患于未然的“預防管理”發展是現代管理的一大趨勢。所謂的預案儲備強化的就是這種“預防管理”的管理理念，即在突發性公共衛生事件發生之前，明確事件發生時藥品安全保障工作的組織部門、運行機制等，對可能的問題和情況作充分的考量，建立系統的反應模式，以提高問題發生時的反應速度，增加協調的順暢性，保證最具效率的運作狀態。

4.2 完善非儲備藥品管理相關法律，提高非儲備藥品調用的規范性和可操作性

藥物創新與藥物可及性問題是全世界知識產權和制藥領域最熱門的話題，它關系到藥物知識產權保護和公共衛生健康平衡發展的走向[4]。這種沖突本質上就是知識產權這一私人權利與公眾對藥物可及性的矛盾，沖突本身是政府管理的難點，如何處理在理論界也存在一定爭議。在發生突發性公共衛生事件時，這種沖突往往會被強化，并極有可能對藥品安全造成影響。禽流感流行期間，關于羅氏公司的特效治療藥物達菲（磷酸奧司他韋）的專利權爭端就是這一沖突的現實表現。當時，受產能限制，達菲全球供應吃緊，但其不接受世界衛生組織提出的放棄專利權的建議，使得全球的藥品安全體系面臨重大挑戰。

目前，我國關于非儲備藥品管理的規定只有《藥品管理法》的第43條：“國內發生重大災情、疫情及其他突發事件時，國務院規定的部門可以緊急調用企業藥品。”該規定明確了突發性公共衛生事件中公共衛生健康的首要地位，但過于籠統，缺乏可操作性。現階段迫切需要對相關問題進行理論研究，制定針對性管理規定，明確非儲備藥品的調用前提、調用程序、調用部門等相關細節。

4.3 完善國家應急藥物研發體系

4.3.1 建立以國家為主體的應急研發資源調動模式。當突發性公共衛生事件發生時，需要立足已有藥品，制訂有效的治療方案，更需要進行及時的藥物研發，尋找特效藥物，達到對突發性公共衛生事件的最佳控制效果。比如：SARS時期對有效治療藥物的研發；2009年對甲型H1N1流感疫苗的研發。在這種情況下，單純依賴以利潤最大化為目標的企業逐利性研發行為，研發活動的效率和系統性都將受到限制。因此，可以立足現有研發資源的調查，構建國家應急研發管理體系，當出現緊急情況時，由國家相關部門作為主導者，總體協調和管理相關研發資源，從宏觀上明確研發目標、研發方向等關鍵信息。這樣往往能夠在較短的時間內獲得最優的研發產出，我國青蒿素研發的成功就證明了這一點。

4.3.2 完善應急藥物研發相關法規，保障研發成果的順利市場化。醫藥行業是一個受到高度政府管制的行業，無論是研制、生產、經營還是使用環節都受到政府法律法規的嚴格限制。這種限制在正常時期是藥品安全性的重要保障，但是，發生突發性公共衛生事件時，有些法規就可能與突發性公共衛生事件處理中高度強調速度的思想相矛盾，進而影響藥品安全。因此，要對應急情況下的藥物研發相關法規進行專門研究與完善，這也是國際處理應急藥品需求的慣例。目前比較成熟的就是“快速審批”，即對符合要求的新藥實行優先審批。SARS流行期間，為使相關藥物盡快上市，并用于高危人群，國家食品藥品監督管理局就曾對這類藥物縮短審查時間，并取得了積極的效果。今后應立足于對可能情況的充分考慮，對相關法律法規進行進一步完善，提高行政行為的客觀性，減少隨意性影響。

4.4 構建相關藥品管理部門的應急施政規范

突發性公共衛生事件的處理及其相關藥品的安全保障工作是一項政府主導行為，且涉及多個部門，如藥品監督管理部門的質量監管、價格管理部門的價格監督、工商部門對經濟秩序的維持、國家改革與發展委員會的藥品調配等。因此，建立各相關管理部門的迅速響應機制，提高施政效率，減少反應時間是有效解決問題的內在要求，否則極容易引發嚴重的不良后果。比如：SARS期間，由于沒有有效的信息獲取途徑，小道消息蔓延導致的市場搶購和恐慌就是典型的例子。因此，迫切需要在事前構建各相關政府部門的應急施政規范，明確突發性公共衛生事件中各細節問題的管理部門、管理方法、部門之間的協調機制等，使得各種活動有章可循，提高面對突發情況的施政效率。

4.5 構建應急藥品不良反應監測體系

發生突發性公共衛生事件時，由于藥學的管理目標往往高度強調應急，勢必會對藥物的安全性產生影響。據美國政府問責局的一份報告顯示，1997～2000年，由于安全隱患而被召回的藥物占所有被批準藥物的5%還多。給這些藥物開綠燈的是1992年美國國會通過的一項鼓勵加快藥品審批程序的法律，結果導致召回率比前些年激增2倍[5]。因此，發生突發性公共衛生事件期間的應急不良反應監測也會比一般時期更迫切，尤其是對一些在這期間上市的藥物，往往上市速度較快，且迅速在廣泛人群中使用，比如目前正廣泛應用的甲型H1N1疫苗。在這種背景下，就需要立足藥物流行病學，強化對上市藥物的不良反應控制，建立不良反應的動態快速反應機制，及時反饋處理相關不良反應，不斷優化完善抗病主導藥物的相關藥學信息，保障應急藥物的安全性。此外，由于很多不良反應的發生具有滯后性，這種應急監測不但要保證事中安全，還要強化事后管理的理念，在突發事件處理結束后也要持續一定的時間，以求進一步完善藥物相關信息。

[1]中華人民共和國國務院.突發性公共衛生事件應急條例[S].2003.

[2]張 波，梅 丹，張翠蓮.突發事件的藥品應急保障和藥學支援[J].中國藥房，2009，20（22）：1699.

[3]葉冬青，查震球.我國突發公共衛生事件的新特點與應對新策略[J].中華疾病控制雜志，2009，13（1）：1.

[4]徐興祥.論影響藥物可及性的因素[J].法治研究，2009，6：27.

[5]杜 蕾.新藥的快速審批及風險[J].上海食品藥品監管情報研究，2007，4：1.