紹興市12家社區醫療機構合理用藥調查分析

丁潔衛

（浙江紹興市人民醫院臨床藥學科，紹興市 312000）

隨著社會經濟的發展，居民對衛生服務的需求日益增長，為居民提供基本衛生服務的社區醫療機構必須加強自身建設以滿足這一需求[1]。為了解我市社區醫療機構合理用藥情況，進一步提高社區醫療機構的臨床合理用藥水平，我市醫院藥事管理質控中心對市區（含越城區）社區醫療機構門診處方的臨床用藥進行了抽查、分析并提出建議，以為衛生行政部門促進社區衛生服務體系的發展和合理用藥提供依據。

1 資料與方法

2009年6月8日，隨機抽查紹興市區（含越城區）12家社區醫療機構各100張門診處方（個別社區醫療機構處方數量較少的為全查），共計1106張處方進行用藥合理性分析。

2 結果與分析

不合理用藥現象比較嚴重，特別是抗生素、激素、維生素濫用以及靜脈輸液過度使用的現象尤為突出。調查的具體情況：在抽查的1106張處方中，靜脈輸液處方315張，占總處方數28.5%；使用抗生素的處方479張，占總處方數43.3%；使用二聯以上抗生素的處方203張，占總處方數18.4%；使用激素的處方98張，占總處方數8.7%；使用維生素的處方75張，占總處方數6.5%。其中不合理處方234張，占總處方的21.2%，存在的問題主要有11種類型，最多見的問題是用藥無適應證、超劑量使用、口服青霉素類藥物未做皮試等。

2.1 用藥無適應證

用藥無適應證的情況基本上在每個社區醫療機構均有發現，最普遍的是更昔洛韋。在調查的處方中，有9個社區醫療機構出現更昔洛韋用藥無適應證現象。更昔洛韋說明書規定適應證較狹窄：（1）適用于免疫缺陷患者（包括艾滋病患者）并發巨細胞病毒視網膜炎的誘導期和維持期治療；（2）亦可用于接受器官移植的患者預防巨細胞病毒感染及用于巨細胞病毒血清試驗陽性的艾滋病患者預防發生巨細胞病毒疾病。調查發現，更昔洛韋較普遍地應用于上呼吸道感染患者，一闌尾炎患者也使用更昔洛韋靜脈滴注。

2.2 口服青霉素類藥物未做皮試

社區醫療機構在使用阿莫西林膠囊、阿莫西林雙氯西林鈉膠囊等口服青霉素類藥物時，未做青霉素皮試，應引起重視。2000年版《中國藥典·臨床用藥須知》指出，所有抗生素類藥物均有引起嚴重過敏反應的可能，尤其是青霉素和磺胺類藥物最易發生過敏反應，所以不管使用何種劑型的青霉素必須事先做藥敏試驗。國家食品藥品監督管理局在1999年6月下發的《關于統一修訂進口口服青霉素V鉀制劑和阿莫西林制劑中文說明書有關問題的通知》（藥管注[1999]206號）中規定，1999年10月1日后各類口服青霉素V鉀制劑和阿莫西林制劑的包裝、標簽和中文說明書以及相關宣傳材料，不得再出現“服用前免皮試”字樣。

2.3 藥物超劑量使用

頭孢曲松鈉、頭孢呋辛鈉、林可霉素等藥物未嚴格按說明書規定劑量使用，特別是在兒童中的超劑量應用現象比較嚴重。如，頭孢曲松鈉說明書用法用量規定：成人常用量，肌肉內或靜脈給藥，每24 h 1～2 g或每12 h 0.5～1 g。最高劑量4 g·d－1。小兒常用量，靜脈給藥，20～80 mg·kg－1·d－1。個別社區醫療機構在使用頭孢曲松鈉時，成人一般感染使用劑量為說明書最高劑量（4 g），兒童使用劑量超過說明書推薦的最高劑量。如，64歲的上呼吸道感染患者使用頭孢曲松鈉劑量為4 g；5歲的上呼吸道感染患者使用頭孢曲松鈉劑量為2 g。

2.4 激素濫用

使用激素掌握指征過寬，在調查中發現一些普通上呼吸道感染患者，腦供血不足、牙周炎、咽炎患者均用激素治療。如，一患者診斷為呼吸道感染，靜脈滴注頭孢呋辛、奈替米星、阿莫西林雙氯西林和地塞米松；患者診斷腦供血不足，靜脈滴注丹參、還原型谷胱甘肽、地塞米松；患者診斷為感冒，使用頭孢哌酮舒巴坦、更昔洛韋、地塞米松；咽炎患者使用地塞米松片；牙周炎患者靜脈滴注地塞米松。建議使用激素應嚴格掌握適應證，并注意用藥過程中發生的一些不良反應（ADR），以避免激素濫用帶來的不良后果。

2.5 三線抗菌藥物濫用

在調查中發現，有些社區醫療機構門診對上呼吸道感染患者（包括兒童患者）非確因病情需要即使用三線抗菌藥物，如頭孢哌酮鈉、舒巴坦鈉。如，一患者診斷為上呼吸道感染，聯合使用頭孢哌酮舒巴坦（三線）、丁胺卡那和阿奇霉素膠囊；一患者診斷為上呼吸道感染，聯合使用頭孢哌酮舒巴坦（三線）、奧硝唑、地塞米松注射劑。

2.6 抗菌藥物的不合理聯用

主要表現在多聯使用抗菌藥物和同類抗菌藥物重復使用，比較典型的抗菌藥物不合理聯用情況如：一患者診斷為上呼吸道感染，使用六聯抗菌藥物，包括克林霉素磷酸酯0.9 g、培氟沙星0.4 g、阿奇霉素0.5 g、奈替米星20萬U、甲硝唑1.0 g靜脈滴注，同時加服頭孢拉定膠囊；1名7歲患者，上呼吸道感染，使用五聯抗菌藥物，包括奈替米星10萬U，頭孢呋辛鈉2.25 g，口服羅紅霉素膠囊、諾氟沙星膠囊、頭孢羥氨芐膠囊等藥物，同時應該注意該患者為兒童，應禁用喹諾酮類藥物，但臨床醫師沒有引起足夠的重視；還有患者分別同時使用甲硝唑和替硝唑、氧氟沙星和左氧氟沙星或培氟沙星和左氧氟沙星等同類藥物。

2.7 老年患者用藥未做調整

因考慮到老年患者肝腎功能降低，在使用藥物（特別是左氧氟沙星等）時應根據說明書給出的成人劑量調整為成人劑量的1/3～3/4，但本次抽查中發現用藥劑量均未做調整。

2.8 皮試液選擇不正確

一患者在使用頭孢呋辛鈉時用青霉素皮試代替，建議頭孢類藥物應以其原液做皮試，青霉素類藥物用青霉素做皮試。

2.9 中藥注射劑濫用

主要表現在感冒患者使用丹參、參麥、葛根素注射劑；牙周炎患者使用葛根素注射劑；胃炎患者使用葛根素注射劑等。如患者上呼吸道感染使用參麥、丹參注射劑4 d；感冒患者使用舒血寧、參麥注射劑靜脈滴注；支氣管哮喘患者使用銀杏達莫、燈盞花素注射劑靜脈滴注。中藥注射劑因ADR較多，在臨床上使用應辨證施治，嚴格掌握適應證。

2.10 維生素類制劑濫用

調查中發現，2家社區醫療機構61張靜脈注射處方中，使用水溶性維生素注射劑的處方21張，占總數的35%。說明靜脈注射水溶性維生素在上呼吸道感染、哮喘患者中廣泛存在，這增加了患者經濟負擔和不必要的治療。

2.11 開大處方

處方用藥劑量超量或1張處方超過5種藥，如一高血壓患者1次開復方丹參滴丸（27 mg×150丸/盒）10盒、銀杏葉膠囊9.6 mg×30粒/盒）10盒；一糖尿病患者1次開瑞格列奈（0.5 mg×30片/盒）10盒。

3 建議

3.1 各社區醫療機構應進一步提高對合理用藥重要性的認識

臨床合理用藥越來越受到社會各界的重視，作為醫護人員應該提高對合理用藥重要性的認識。不合理用藥特別是超劑量、超療程、超適應證（“三超現象”）及抗菌藥物的不合理使用、激素類藥物的不合理使用等將會直接導致患者、醫療機構、社會的經濟損失，也會對患者造成傷害。因此，各醫療機構醫護人員應進一步提高對合理用藥重要性的認識，杜絕“三超現象”及抗菌藥物和激素類藥物的不合理使用。

3.2 各社區醫療機構應加強對臨床醫師合理用藥知識培訓

各醫療機構應加強臨床醫師合理用藥的知識培訓，重點培訓《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、中藥注射劑和激素類藥物的合理使用、特殊患者的合理用藥、藥物ADR監測等內容，以提高臨床醫師的合理用藥水平，減少不合理用藥現象的發生。

3.3 各社區醫療機構應加大合理用藥督查力度，并與績效考核掛鉤

各醫療機構應組織人員對本醫療機構合理用藥情況進行督查，并將結果納入績效考核。強化合理用藥是臨床醫師的重要工作職責，所以須加強臨床醫師對藥品說明書等知識的學習。同時，衛生行政部門應定期組織相關專家進行合理用藥檢查，以促進各醫療機構合理用藥的自查自糾。

3.4 各社區醫療機構應對抗菌藥物進行分線分級管理

2004年，浙江省為規范抗菌藥物臨床合理使用出臺了《浙江省抗菌藥物臨床合理應用指導方案（試行）》，該方案要求醫療機構應對抗菌藥物進行分線分級管理，二線、三線抗菌藥物不應作為門診患者的常用抗菌藥物，三線藥物應由特定人員審批才可使用，以促進醫療機構合理使用抗菌藥物。所以，各醫療機構應盡快建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

4 結語

合理用藥應引起臨床醫師的高度重視，社區醫療機構作為基層醫療機構，其不合理用藥問題更應引起各級衛生行政部門的高度重視。只有時刻把患者的健康和利益放在第一位，以極端負責的態度為患者服務，才能更好地解決不合理用藥問題。

[1]任曉暉，李寧秀，毛立波，等.社區衛生服務機構規范化建設綜合評價研究[J].中國全科醫學，2008，11（3）：424.