臨床藥師參與成功救治甲型H1N1流感危重癥患兒的實踐與思考

謝嬌，肖律，黃樂松，江亮，王東，蘇曉清（江西萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng)市337055）

甲型H1N1流感病毒屬于正黏病毒科（Orthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A），主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，人感染后的臨床早期癥狀與流感類似，有發(fā)燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可出現(xiàn)腹瀉和嘔吐。少數(shù)病情嚴重，進展迅速，可出現(xiàn)病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多臟器功能損傷，嚴重者可導致死亡。兒童是呼吸道易感人群[1]。我院自11月1日確診了本省首例甲型H1N1流感危重癥患兒后，醫(yī)院迅速成立了以院長、書記為組長的由醫(yī)（兒科主任、新生兒科主任、成人ICU主任、中醫(yī)師）、護、藥、感染科、營養(yǎng)師組成的治療小組，為該患兒提供全方位的服務。筆者作為臨床藥師全程參與了該患兒的救治工作。下面從以下幾點談談作為臨床藥師參與此次救治過程的體會。

1 建立特殊患者藥歷

自接到醫(yī)院關于成立甲型H1N1流感危重癥患兒救治小組的通知后，積極查詢關于臨床藥師參與甲型H1N1流感治療方面的信息，為參與救治工作做準備。但是，在目前情況下全國乃至全球?qū)Υ瞬《舅赂腥疽鸬奈Ｖ匕Y患者成功搶救的經(jīng)驗報道不多，更無太多關于藥物方面的資料以供查詢和借鑒。筆者從參與救治工作的第一天起，就為該患兒建立藥歷，詳細記錄患兒治療過程中所使用的藥物，特別是主要治療藥物，對藥物治療效果和患兒體征進行分析，結(jié)合醫(yī)學專家意見，對治療藥物進行評價并提出建議，避免藥物不良反應被疾病癥狀掩蓋，保障患兒治療的安全性和有效性。

2 確定藥學監(jiān)護目標，促進合理用藥

2.1 密切關注藥品不良反應，促進合理用藥

10月31日上午9時，該患兒入院時診斷可能為喘息型支氣管肺炎、暴發(fā)性心肌炎或支氣管哮喘急性發(fā)作。給予布地奈德1 mg、特布他林2.5 mg氧驅(qū)霧化；維生素C 1.5 g+5%葡萄糖15 mL，iv，bid；阿昔洛韋80 mg，ivgtt，q 8 h，每分鐘16滴；甲基強的松龍40 mg，iv，q 8 h；氨溴索葡萄糖液50 mL，ivgtt，bid；頭孢噻肟鈉0.75 g+0.9%氯化鈉10 mL，iv，bid等對癥、支持療法。使用上述藥品后，下午1時許，患兒雙下肢出現(xiàn)散在紅色皮疹，壓之褪色，無水腫。入院查體時患兒全身并無皮疹，且排除原患疾病進展的影響，考慮為藥品不良反應；查閱關于藥品不良反應的相關文獻，并根據(jù)全國藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)提供的信息，知抗菌藥物不良反應的發(fā)生率高居首位，且以皮疹、瘙癢癥狀為常見，而阿昔洛韋、甲基強的松龍等藥品致皮疹的情況很少見，多以肝腎損害、消化道不適為主，故考慮頭孢噻肟鈉的可能性大[2]。隨即提出停用該藥，醫(yī)師表示同意停用，因癥狀較輕，未予抗過敏治療，于當日下午4時患兒雙下肢皮疹消失。根據(jù)藥品不良反應關聯(lián)性評價原則，明確了致敏藥品為注射用頭孢噻肟鈉。

2.2 根據(jù)藥動學，合理選用藥物

該患兒入院第2天確診為甲型H1N1流感危重癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性支氣管肺炎、心肌損害。根據(jù)《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》[1]，調(diào)整用藥方案：停用阿昔洛韋，給予奧司他韋45 mg，bid。由于該患兒入院前可能合并有細菌感染，目前缺乏痰培養(yǎng)及藥敏試驗的相關資料，且該患兒起病急、進展快，故省級專家認為應進行抗感染治療且抗菌譜應覆蓋革蘭陽性、革蘭陰性菌，同時考慮患兒年齡（6歲）及肝、腎毒性，因而給予苯唑西林鈉及頭孢哌酮/舒巴坦鈉[3]。待檢驗結(jié)果出來后再根據(jù)藥敏試驗結(jié)果適當調(diào)整抗菌藥物。

2.3 根據(jù)藥物特性，選擇適當給藥途徑

11月6日，該患兒生命體征較為平穩(wěn)。但肺部胸片結(jié)果仍不理想，分析原因為：由于先期進行氣管插管，致咽喉部疼痛，再加上全身無力，以致于肺部痰液不易咳出。目前急需解決的是排痰問題。鹽酸氨溴索是一種全新的呼吸道黏液調(diào)節(jié)劑，能促進纖毛上皮再生和纖毛正常功能的恢復，增加黏液纖毛運輸系統(tǒng)的清除能力，維護呼吸道的自凈機制[4]。該患兒一直是靜脈給藥，效果不甚理想。筆者再次提議將鹽酸氨溴索霧化給藥，同時將自已在呼吸內(nèi)科觀察到的鹽酸氨溴索霧化給藥的療效告之醫(yī)師后，最終被采納，患兒排痰困難癥狀得到明顯改善。

2.4 注意藥物相互作用，減少不良反應發(fā)生，確保用藥安全性

根據(jù)《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》，對于甲型H1N1流感患者可采用中醫(yī)辨證治療作為輔助治療。因此，筆者與中醫(yī)師一道，對于可能對患者肝、腎功能造成不良后果的藥物一一加以剔除，同時查閱所用藥物間的配伍禁忌，確保用藥安全。苯唑西林鈉與維生素C存在配伍禁忌[5]，建議護士將這2種藥品分開輸注。

3 加強與醫(yī)師、護士、患者間的溝通，促進彼此間的信任與合作

在繁忙的臨床工作中，臨床藥師作為醫(yī)療團隊的一員參與其中，與患者零距離接觸，直接了解患者的病情與用藥情況，利用自已的專業(yè)知識對患者進行用藥宣教，增加患者的治療依從性。提醒醫(yī)師注意用藥過程中可能出現(xiàn)的問題，結(jié)合醫(yī)師、護士的相關知識和經(jīng)驗，規(guī)避醫(yī)療過程中可能存在的風險，充分發(fā)揮醫(yī)療團隊的協(xié)同作用。

4 結(jié)語

通過醫(yī)師的全力救治，護士的精心護理及相關科室的通力協(xié)助，該患兒于11月12日痊愈出院。臨床藥師從本專業(yè)的角度結(jié)合患者的實際情況，從藥動學、藥效學、藥物相互作用和藥物不良反應等方面著手[6]，參與臨床藥物治療工作，提高了臨床治療的效果和安全性。面對臨床藥學廣闊的空間，藥師應該有信心去拓展藥學服務，發(fā)揮更大的作用。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部印發(fā)甲型H1N1流感診療方案（2009年第3版）[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm.2009-10-13.2009-11-1.

[2]葉海燕.頭孢噻肟鈉致新生兒過敏1例[J].兒科藥學雜志，2008，14（4）：64.

[3]陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：51.

[4]張國清，朱光發(fā)，周 新.大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合征的研究進展[J].國外醫(yī)學-呼吸系統(tǒng)分冊，2003，23（2）：76.

[5]中國醫(yī)藥科技出版社.400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表[Z].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007.

[6]朱 曼，孫 燕，郭代紅，等.臨床藥師開展以藥物相互作用為切入點的藥學服務實踐[J].中國藥房，2009，20（11）：877.