臟腑表里相合理論研究

郜 巒，王 鍵

(1.安徽中醫學院，安徽合肥 230038;2.北京中醫藥大學，北京 100029)

臟腑表里相合理論是中醫理論體系的重要內容，也是中醫學藏象學說的重要內容之一。從《黃帝內經》至近代醫家的多種論著，都強調了臟腑表里相合關系。臟腑表里相合理論是中醫學整體觀念和辨證論治的特色賴以發揮的重要基礎理論之一。與西醫學相比，中醫運用臟腑表里相合理論指導臨床治療疾病有不可替代的優勢。

1 臟腑表里相合理論內涵及研究現狀

1.1 臟腑表里相合理論內涵

中醫學的整體觀念認為，人體的臟與腑之間存在著陰陽表里相合的關系。臟屬陰，腑屬陽，陰主里，陽主表。一臟一腑，一陰一陽，一表一里，相互配合，形成了臟腑之間的密切關系，這種關系通常被稱為“臟腑相合”。

臟腑表里相合理論的淵源可以追溯到《內經》時代，如《靈樞·本輸》所說:“肺合大腸，心合小腸，肝合膽，脾合胃，腎合膀胱。”主要指的是臟腑之間在經脈的相互絡屬和生理功能上的相互配合。同時有研究著重指出[1]，臟腑相合的表里關系也屬于中醫“四時五臟陰陽”整體觀的一部分，這種關系的生理機制和病理變化又都受到四時陰陽變化的影響。人生活在自然界中，五臟應四時，四時與五臟相通應，從而構成以五臟為中心的五大功能活動系統，這樣就形成了天人內外相應的統一體。基于此，有學者認為臟腑相“合”，一是指臟腑之間功能活動的相互配合，再者是指必須“合”于四時陰陽，這就是臟腑表里相合關系的基本內涵。

1.2 臟腑表里相合理論研究現狀

具有表里關系的臟腑之間，在結構上不可分割，在功能上相互協調、相互為用，在病理上相互影響。在病理情況下臟病可影響于腑，腑病也可以影響到臟，邪氣沿著表里相合的經脈傳變，由表入里，由淺到深，由腑及臟，導致一些疑難、危重疾病的發生。臟病及腑，多為邪氣向愈;腑病及臟，則為病情加重;而臟腑同病，則往往見于病情復雜之疾病中。

目前，研究工作者對臟腑相關的研究日益重視，有學者[1]從理論、生理、病理、臨床多角度展開論述，有學者[2]根據《內經》有關論述，提出中醫基礎理論中關于臟腑相表里的結構基礎，系基于相表里的臟腑之間存在5種方式的經絡聯系:即經脈相互屬絡，絡脈加強相互體表聯系，經別加強相互體內聯系，六合關系，循環路徑上表里相貫。因此，構成特定臟腑之間的密切聯系，從而決定了一臟一腑相表里這種特定生理配合關系。在各對臟腑表里關系上，以肺與大腸相表里關系的研究居多。如王今達等[3]首次根據該理論開展了急腹癥肺損傷等臨床研究獲得成功并推動了全國的研究活動。目前該理論在臨床、實驗中都有很多研究，當前的基礎研究[4]已經從分子水平上提示肺與皮膚、大腸之間可能存在著內在聯系，證實了中醫學“肺外合皮毛”及“肺與大腸相表里”的重要理論。

2 臟腑表里相合理論淵源及其臨床應用

臟腑表里相合理論體系包括肺合大腸、心合小腸、肝合膽、脾合胃、腎合膀胱5對臟腑之間的相互關系。生理上臟腑之間通過經脈的相互絡屬和功能上的相互配合，構成臟腑表里相合關系。而在病理上二者亦可相互影響，可以臟病及腑，亦可腑病及臟。因此，在臨床治療中可以分別運用臟病治腑、腑病治臟、臟腑同治等不同治則治法。下面就從文獻角度，對歷代相關文獻進行梳理，對臟腑表里相合關系的理論和臨床應用分別加以分析闡述。

2.1 肺合大腸

2.1.1 經脈絡屬與理論聯系 肺為臟，屬陰，大腸屬腑，屬陽，兩者相距甚遠，但由于手太陰肺經屬肺絡大腸，手陽明大腸經屬大腸絡肺，通過經脈的相互絡屬，構成臟腑表里關系。因此二者在生理病理上有密切關系。經脈絡屬上在《靈樞·經脈》有云:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口”，“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡肺，下隔，屬大腸。”

生理功能上肺與大腸通過升降出入的氣化功能和津液的敷布，使兩者保持著正常的功能。大腸的傳導功能，有賴于肺氣的清肅下降。肺氣清肅下降，大腸之氣亦隨之而降，以發揮其傳導功能。肺主通調水道，能輸布津液以滋潤大腸，肺主宣降能助大腸傳導功能;而大腸的通暢有利于肺氣的宣降。如《太平圣惠方》說:“大腸，肺之腑也，為傳導之腑，化物出焉。水谷之精，化為血氣，行于經脈，其糟粕行于大腸也。肺與大腸相表里，而肺主氣，其候身之皮毛。”

病理上，一方面肺氣不降，肺燥津傷，肺氣虛弱等皆可導致大腸病變。肺氣不降，大腸傳導受阻，出現便秘。如《疫疹一得》:“肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結矣。”肺臟蘊熱，肺臟虛寒，都會導致不同病變。《中西匯通醫經精義》甚至提出“凡大腸病，皆從肺來”。同時，大腸病變亦能影響到肺。

2.1.2 驗案舉隅——程從周《程茂先醫案》汪讓之婢者，年約十五六歲，病數日方延余過診。乃至房門外，即聞喘聲如雷，舉家惶懼，且發熱，渾身叫疼，耳且聾，問之多不解應，六脈細數而浮，大便五日未通。余先用加味麻黃湯一劑。次日再診時，在榻邊方微聞喘急之聲，乃再以清金之劑加酒大黃，大便隨通一兩次，而病退矣。后以清熱化滯調理而安。然此癥內外俱實，余故先取其標，而后取其本，乃急則治標之意也。

2.2 心合小腸

2.2.1 經脈絡屬與理論聯系 心居胸中，小腸居腹，兩者亦相距甚遠，但心與小腸通過經脈的相互絡屬構成臟腑表里關系。經脈絡屬正如《靈樞·經脈》云:“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下隔絡小腸;”“小腸手太陽之脈，起于小指之端……入缺盆，絡心，循咽下隔。”

生理狀態下，《醫經精義》中指出:“心合小腸，小腸者，受盛之府。手少陰心經與手太陽小腸經，脈絡偱行，相互表里……小腸中所盛者，只是食物，乃陽質也，飲主化氣，食主化血，食物在小腸皆化為液以出于連綱，遂上奉心而生血，所以小腸為心之腑，乃心所取材處。”心主血脈，為血液循行的動力和樞紐;小腸為受盛之府，承受由胃腑下移的飲食物進一步消化，分清別濁。心火下移于小腸，則小腸受盛化物，分別清濁的功能得以正常地進行。小腸在分別清濁過程中，將清者吸收，通過脾氣升清而上輸心肺，化赤為血，使心血不斷得到補充。

病理上，心與小腸相互影響，心火可下移于小腸，使得小腸不能泌清別濁，出現小便赤短淋瀝，甚者尿血。如《諸病源候論·血病諸候》有“心主于血，與小腸合，若心家有熱，結于小腸，故小便血也”。同時，小腸實熱亦可上熏于心，影響心主神明的功能。若小腸分清別濁功能失司，會導致津液水飲停聚，上迫于心，而見痛而多唾。

2.2.2 驗案舉隅——吳篪《臨證醫案筆記》騰榆橋溺血半年。詢其溺孔不痛，而血隨溺出。診脈洪數有力，此由焦心勞力、厚味酒漿過度，以致心火熱甚。心與小腸為表里，心熱則小腸亦熱，故便赤溺血。即投導赤散加赤茯苓、車前子、炒山梔以清心涼血，使熱從小水而出，則血自止。蓋小腸為丙火，心為丁火，心熱泄小腸，釜底抽薪之義也。

2.3 肝合膽

2.3.1 經脈絡屬與理論聯系 在解剖上，肝膽緊密相連。《難經·五十九難》:“膽在肝之短葉間。”膽為中精之府，內藏精汁，源于肝，如《脈經》所說“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。經脈絡屬上在《靈樞·經脈》云:“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……抵小腹，挾胃屬肝絡膽，上貫隔，布脅肋”，“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，下頸合缺盆以入胸中，貫隔絡肝屬膽”。

在生理功能上，肝主謀慮，膽主決斷，肝膽互濟。氣機升降上，肝升膽降，相輔相成。如《醫學求是》中有:“膽為腑陽，肝為臟陰，是陰必升，是陽必降，肝氣左升，膽火右降。”在病理上，肝膽同病較多見。如《溫病條辨·中焦》:“肝之與膽，合而為一，膽即居于肝之內，肝動則膽動，膽動而肝即隨。”如肝氣熱則膽汁外溢，《素問》中有“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干。”肝咳日久，亦可累及于膽。

2.3.2 驗案舉隅——張錫純《醫學衷中參西錄》 鄰村李姓婦，年近四旬，得脅下疼證。病因:平素肝氣不舒，繼因暴怒，脅下陡然作疼。證候:兩脅下掀疼稍愈，心中時覺發熱，惡心欲作嘔吐，脈左右兩部皆弦硬。診斷:此肝氣膽火相助橫恣，欲上升而不能透膈，郁于脅下而作疼也。當平其肝氣瀉其膽火，其疼自愈。處方:川楝子八錢，搗碎，生杭芍四錢，生沒藥四錢，生麥芽三錢，三棱三錢，莪術三錢，茵陳二錢，龍膽草二錢，連翹三錢，磨取生鐵銹濃水，煎藥取湯一大盅，溫服。效果:煎服1劑后其疼頓止，而仍覺氣分不舒，遂將川楝、三棱、莪術各減半，再加柴胡二錢，1劑痊愈。

2.4 脾合胃

2.4.1 經脈絡屬與理論聯系 脾與胃在五行屬土，位居中焦，以膜相連，經絡互相聯絡而構成臟腑表里配合關系。經脈絡屬上在《靈樞·經脈》有:“胃足陽明之脈，起于鼻之交額中……入缺盆，下隔，屬胃，絡脾”;“脾足太陰之脈，起于大指之端……入腹屬脾絡胃。”

脾胃為后天之本，在飲食物的受納、消化、吸收和輸布的生理過程中起主要作用。脾與胃之間的關系，具體表現在納與運、升與降、燥與濕幾個方面。

脾胃二者納運相得，胃的受納和腐熟，是為脾之運化奠定基礎;脾主運化，消化水谷，轉輸精微，是為胃繼續納食提供能源。《景岳全書·脾胃》提出，“胃司受納，脾主運化，一運一納，化生精氣。”而在《諸病源候論》中亦有“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調則谷化而能食”的論述。同時，脾胃居中，為氣機上下升降之樞紐。脾氣主升，胃氣主降。在《臨證指南醫案》中有“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”的經典描述。此外，脾為陰臟，以陽氣用事，脾陽健則能運化，故性喜溫燥而惡陰濕。胃為陽腑，賴陰液滋潤，胃陰足則能受納腐熟，故性柔潤而惡燥。故曰“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也”。燥濕相濟，脾胃功能才能正常，飲食水谷才能消化吸收。

而脾胃在病變過程中，往往也相互影響上述3個方面，主要表現在納運失調、升降反常和燥濕不濟。

2.4.2 驗案舉隅——葉天士《臨證指南醫案》某二八，脈弦，食下侾脹，大便不爽，水谷之濕內著，脾陽不主納運，胃腑不能宣達，疏脾降胃，令其升降為要(濕傷脾胃)。

金石斛(三錢)、厚樸(一錢)、枳實皮(一錢)、廣皮白(一錢半)、苦參(一錢)、神僸(一錢半)、茯苓皮(三錢)、麥芽(一錢半)。

2.5 腎合膀胱

2.5.1 經脈絡屬與理論聯系 腎為水臟，膀胱為水腑，在五行同屬水。兩者密切相連，又有經絡互相絡屬，構成臟腑表里相合的關系。《靈樞·經脈》有載:“腎足少陰之脈，起于小指之下……貫脊，屬腎，絡膀胱”;“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額交巔……其直者，從巔入絡腦，還出別下項……絡腎屬膀胱”。

生理上，腎主水，膀胱為州都之官，津液之腑，二者俱主水。腎司開合，為主水之臟，主津液，開竅于二陰，膀胱貯存尿液，排泄小便，而為水腑。膀胱的氣化功能，取決于腎氣的盛衰。腎與膀胱密切合作，共同維持體內水液代謝。如《儒門事親》曰:“夫膀胱水府，專司滲泄，小腸水道，專主通泄，腎為少陰，總統二水。”

病理上，當腎氣虛者可以引起膀胱開合失常，氣化異常，膀胱開合失度，出現各種癥狀。如《圣濟總錄》:“今腎氣不足，膀胱有寒，不能制約水液，令津滑氣虛，故小便利多。”若腎有火熱，也必傳入膀胱。如《醫述》:“腎有火，盜汗遺精，必遺熱于膀胱，則成淫濁。”同時，膀胱病變，表里相連，也會傳至腎臟。

2.5.2 驗案舉隅——余聽鴻《余聽鴻醫案》常熟西鄉大市橋宗福胡，小便不通，延醫治之，不外五苓、導赤、通草、滑石之類，無效。已十三日未能小便，少腹高硬作痛，汗出氣促，少腹按之石硬。余進通關法，加地黃，重用肉桂，一劑而通。溲仍未暢，少腹兩旁仍硬，臍下中間三指闊已軟。余曰:此陽氣未得運化也。進以濟生腎氣湯大劑，少腹以蔥姜水薰洗，三日溲暢如前。《內經》云:膀胱為州都之官，氣化則能出矣。若專于利水，而不加以溫藥，則愈利愈塞矣。

3 總結

臟腑表里相合理論從整體觀念出發認識疾病的發生與發展，其核心思想認為生理狀態下互為表里的臟腑由經脈和絡脈的絡屬途徑聯系起來，通過氣機升降、氣血互助而保持著正常的機能狀態，在病理情況下可發生互為表里的臟腑疾病傳變，治療中強調協調臟腑之間的關系。

運用臟腑表里相合理論治療疾病，充分體現了中醫的整體觀念和辨證論治的特點，凸顯了中醫學的優勢和特色。尤其是在一些疑難雜癥的治療中，運用臟病治腑、腑病治臟、臟腑同治等不同治則治法，在多種重大疾病治療上均取得了顯著的臨床療效，更加體現了中醫臟腑表里相合理論在臨床上的優勢。