我院開展治療藥物監測的體會

丘宏強，方令平，吳雪梅，黃 顯，游楓慧（福建醫科大學附屬協和醫院藥學部，福州市 350001）

臨床治療藥物監測（Therapeutic Drug Monitoring，簡稱TDM）是醫院藥學部門較早開展的臨床藥學工作之一。1983年，衛生部臨床檢驗中心把TDM列為常規實驗室檢驗工作，其開展的二十多年來為保護患者健康和生命起到重要作用。TDM盡管在我國已開展多年，但發展速度緩慢且不平衡。開展TDM工作的主要為各大城市的部分大型醫院，同時有相當一部分醫院開展的TDM工作只停留在實驗室檢測階段。近幾年，隨著藥學部門工作重心逐步轉變為“以患者為中心”的臨床藥學服務，TDM也日益受到重視，現已成為醫院等級評價的標準之一，而這勢必要求TDM從實驗室“走出來”[1]，開展“以患者為中心”的臨床藥學服務。我院于2004年開始開展TDM，現在年監測量近2 000例。以下是這幾年來通過TDM過程中發現的問題，從患者、醫師、護理人員3方面進行歸納和總結，并提出建議。

1 面向患者的藥學服務

患者是藥師開展臨床藥學服務的主要對象。由于患者缺乏相關TDM基本知識，再者門診醫師工作繁忙，可能未很好地對患者進行監測交代，造成了許多不合理監測。主要問題包括：（1）服藥后監測。大部分血藥濃度監測的是藥物谷濃度，所謂谷濃度是患者規律服藥一段時間達穩態血藥濃度后，再次服藥前的血液濃度，特別是抗癲癇藥物的監測都是谷濃度監測。有些患者比較大意，服藥后來監測造成監測結果異常升高。如果醫師未加思索看到監測報告，就可能減少患者的服藥劑量，結果可能導致服用劑量不夠而誘發病情的加重。（2）未達穩態?；颊邉傞_始服藥或者長期服藥患者因某些原因停藥，在重新服藥后不到1周前來監測。監測出來的并不是穩態血藥濃度，對臨床醫師也無參考價值，可能導致醫師的誤解而進行加藥或減藥。（3）自行更改劑量。許多患者因害怕藥物毒副作用或者在癥狀控制較好的情況下未經醫師同意擅自減少藥物劑量。這樣也會造成監測結果偏低，即可能誤導醫師在原有基礎上增加藥物劑量。（4）合并用藥。調查有患者同時服用中藥制劑，如一些再生障礙性貧血、癲癇患者。殊不知許多中藥會與所監測藥物發生物理、化學的相互作用，即可能影響監測結果的準確性。筆者還發現，有些民間抗癲癇中藥制劑里摻有西藥成分，造成患者重復服藥導致血藥濃度偏高，故要提醒患者如準備合并服用中藥制劑時要咨詢醫師或藥師。（5）未規律服藥。有些患者每天都有服藥，但是早晚服藥沒有固定一個相對時間，而TDM一般要求每天服藥時間誤差小于20分鐘；有些患者則出現漏服，不按醫囑服藥，甚至還有出現停藥多日仍來申請監測的情況。故醫師或藥師囑咐患者監測前規律服藥非常重要。（6）監測時間的選擇不當。遇到一些特殊情況，如患者監測前幾天服藥后有出現嘔吐或腹瀉，那么患者藥物吸收將大大減少，監測結果也會大幅下降。此時患者可以自行把監測時間延后至上述癥狀消失1周后再進行監測。（7）自行更換不同廠家生產的藥品。有些長期服藥患者由于某種原因可能會更換另一廠家生產的藥品，由于不同廠家（如國產與進口）藥品生產工藝不同，生物利用度也不盡相同，故患者如有此類換藥情況應告知醫師或者監測藥師，醫師或藥師在得知這一情況后應建議患者在換藥服藥具有規律性后，服藥1周再來監測。

針對門診患者出現的以上問題，我院藥師可從以下方面對患者開展藥學服務，盡量減少不合理監測。作為臨床藥師要加強與患者的溝通。TDM的常規程序之一是要求醫師填報“血藥濃度監測申請單”，可是在門診醫師工作量大的情況下，要求其去填寫內容復雜的申請單缺乏可操作性，目前此要求在大部分醫院沒法執行。由于缺少該申請單這一重要資料，臨床藥師就沒法根據相關信息對監測結果進行分析。這就要求監測藥師發揮自己主觀能動性，盡量主動去收集患者藥物監測申請單里的信息。我院目前采取的辦法是要求患者來TDM室拿取監測報告。通過面對面與患者交流，藥師可收集到患者的各種信息，從而有效地對監測結果進行分析。我們還可以針對患者進行用藥教育，提高患者依從性，從而避免無意義監測，減少患者的經濟損失，提高藥物監測的質量。建議監測藥師針對以上患者常見的問題做一些有關藥物監測應注意事項的宣傳卡或者小冊子，加強患者用藥依從性。藥師還可以向做監測的患者發放自己的名片，以便患者監測前隨時咨詢。

2 面向醫師的藥學服務

醫師是TDM的申請者，藥師與醫師的共同合作，將強有力地保證患者監測藥物治療的合理性，故醫師是藥師開展臨床藥學服務的重要對象。監測過程中發現醫師主要存在以下問題：（1）工作繁忙，對患者用藥教育不夠。由于三級甲等醫院門診的實際情況，醫師往往忙于臨床診斷，缺少足夠的時間對門診患者進行藥物監測教育。藥師可作為醫師的助手，通過患者來藥物監測室取監測報告對患者進行必要的用藥教育。實踐證明，對監測患者進行監測前用藥教育是必要的，可大大避免不必要和不合理監測，減輕患者的經濟負擔。（2）血藥濃度影響因素考慮不全。對于一些血藥濃度難于達標或者監測結果異常的情況，引起原因較為復雜，這時藥師可以利用藥學專業知識分析監測結果，并和醫師一起共同為患者制訂合理的給藥方案和監測計劃。（3）有效血藥濃度范圍理解有誤。個別醫師對有效血藥濃度了解不夠，誤認為TDM目的是為了使患者血藥濃度達到有效范圍內。藥師可以和醫師交流，讓他們知道有效血藥濃度只是一個相對概念，僅僅為臨床治療提供參考，醫師必須重視藥物代謝的個體化差異。例如癲癇患者的發作已完全控制，但其血藥濃度低于有效范圍時，沒有必要再增加劑量；相反，如果患者的血藥濃度處于有效范圍內就出現了中毒反應，則應立即減少所服藥物的劑量。（4）監測時間把握不當。有些醫師，特別是外科醫師、年輕醫師不知道谷濃度意義，認為藥物監測就是隨意時間抽血監測就行，這往往造成無效監測。所以在這種情況下，藥師有必要深入臨床，與醫師溝通，在可能時開展針對全院醫師的血藥濃度監測知識講座。（5）藥學化學知識不足。有門診醫師高度懷疑患者安定中毒，卻申請氯硝安定的血藥濃度監測。這說明有些醫師藥學化學知識缺乏，安定與氯硝安定是化學結構不同的2種物質，監測氯硝安定沒有意義。所以藥師開展臨床藥學工作學習臨床知識的同時，醫師也可以學到不少的藥學知識，兩者共同進步。

隨著臨床醫學的發展，醫師獲取到了新知識，可能要求我們藥師能監測更多的藥物，藥師此時不僅能開展臨床藥學工作，還可以依托實驗室科研能力，發現新課題，發展新項目滿足臨床所需。

3 面向護理人員的藥學服務

TDM在不同科室的申請量不同，我院主要集中在門診、住院小兒科、血液科、神經內科和心外科，其他科室偶爾會有監測標本，而且監測量和其他臨床檢測項目相比相對較少。護理人員總體來說對TDM知識了解不夠，特別是在血樣標本的處理上。主要存在以下問題：（1）標本管的選擇不當。我院目前大部分藥物監測用的是血清樣本，由于所用標本是全血，如環孢霉素標本管需用抗凝管。護理人員有時用普通管，造成血液的凝固，標本無法使用。（2）抽血部位的選擇不當。如環孢霉素或甲氨蝶呤經靜脈給藥，抽血監測應抽對側手臂靜脈血。護理人員一旦從同側抽血有可能造成血藥濃度的異常升高，導致醫師、藥師對結果的誤判。（3）標本的儲存不當。夏天標本放在室內高溫下，可能導致樣本揮發。正確的做法是如標本不能及時送檢，應儲存于冰箱保鮮層。（4）抽血時間不當。現大部分藥物都是監測谷濃度，護理人員對谷濃度知識理解不夠，存在沒有嚴格按照預定的抽血時間抽血的情況，而抽血時間也有可能影響血藥濃度的監測結果。例如在移植患者早期環孢霉素經靜脈給藥需特別注意，環孢霉素一般是每12小時給藥1次，谷濃度血樣應在下次給藥前抽血。（5）抽血量太多。現在采用靈敏度高的監測儀器設備，如血藥濃度監測儀（TDX）等，因此對所需標本量大為減少（一般小于1 mL），可是臨床抽送標本往往高達5 mL，患者的血樣浪費很大，也給患者造成痛苦。這可能與護理人員工作繁忙，無法做到根據檢測項目個體化采樣有關。有門診護士由于不知道移植患者抽取藥物峰谷血樣的意義，誤認為患者是在重復檢查而將其中一個血樣丟棄。針對以上問題，藥師首先要深入臨床，對護理人員講解相關藥物濃度監測知識，如藥物峰谷濃度的意義、采血方法。藥師也可以利用醫院信息平臺，發布一些監測知識，如藥物監測抽血注意事項等。針對錯誤使用抽血管的問題，我們和電腦科協調在檢驗項目標簽里根據監測不同的藥物打印標簽提示相應抽血管類別。

4 結語

綜上所述，TDM可以成為臨床藥師深入臨床的一個重要平臺，通過TDM，臨床藥師深入臨床針對患者、醫師和護理人員開展臨床藥學服務具有重要的現實意義，也有助于實現藥師向“以患者為中心”臨床藥師職能的轉變。在將來，TDM將最大可能的在選定的患者中聯合傳統模式和藥物遺傳學監測一起進行[2，3]，使其又走上了一個新臺階，根據患者基因分型來制定個體患者用藥劑量將成為可能，臨床藥師也將有發揮更大作用的空間。但是無論運用怎樣的新技術，TDM工作的有效開展終究離不開患者、醫師、藥師和護理人員之間的緊密合作，離不開臨床藥師深入臨床為臨床服務的不懈努力。

[1] 錢小薔，徐永中.從治療藥物監測談臨床藥學工作實踐[J].中國藥房，2007，18（13）：1 037.

[2] 段京莉.治療藥物監測在臨床藥學中的運用[J].中國執業藥師，2008，5（8）：3.

[3] 連秋燕，史道華.治療藥物監測的現狀與應用進展[J].醫藥導報，2009，28（2）：222.