高齡急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術 54例治療體會

張慶堯 江洋深 王敬東

(大連大學附屬新華醫院普外科,遼寧 大連 116021)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)作為慢性膽囊良性疾病治療的金標準,已得到人們普遍認可。對于急性膽囊炎而言,曾被認為是 LC手術的相對禁忌證。隨著腹腔鏡設備的不斷完善和手術經驗的積累,急性膽囊炎已不再是LC的禁忌證,LC越來越多地用于急性結石性膽囊炎的治療〔1〕。但老年患者因其年老體弱、常合并有其他系統的慢性疾病,增加了LC手術的風險。本文回顧性分析我院收治的高齡急性膽囊炎患者(年齡≥70歲)54例實施LC治療的臨床資料,以探討高齡急性膽囊炎早期實施LC的安全性和可行性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年 5月至 2009年 12月我院收治的急性膽囊炎患者 54例,男 23例,女 31例,年齡 70～89歲,平均 78.5歲。臨床表現為突發右上腹痛或近期右上腹痛加劇,惡心、嘔吐,不同程度的寒戰發熱,均有不同程度的右上腹壓痛及反跳痛,觸及腫大膽囊 23例,Murphy征陽性 36例。初次發病 7例,既往有膽石癥、膽囊炎病史 47例。B超和CT檢查膽囊明顯腫大 49例,均有膽囊壁增厚,毛糙;合并膽囊結石 52例,膽囊息肉 2例,提示急性結石性膽囊炎 52例,急性非結石性膽囊炎 2例。按術中所見及病理分類:急性單純性膽囊炎 16例,化膿性膽囊炎 29例,壞疽性膽囊炎 9例。本組均并存內科疾病,其中高血壓 32例,冠心病 21例,慢性支氣管炎 24例,糖尿病 34例。

1.2 方法 本組手術均急診在全麻插管下進行,采取低腹壓、緩慢充氣建立 CO2氣腹,氣腹壓力控制在 10～12 mmHg;采用3孔或 4孔技術操作,腹腔鏡探查后評估手術難度,即膽囊周圍粘連的情況,特別是膽囊三角是否粘連,膽囊張力大小,膽囊壁炎癥水腫的程度。膽囊張力較大者,首先行膽囊穿刺減壓。采用超聲刀鈍、銳性分離膽囊周圍粘連,仔細分離膽囊三角,用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈,順行或逆行剝離膽囊,膽囊床徹底止血,常規局部沖洗。術中嚴密檢測血壓和CO2變化,避免出現低血壓。術后常規吸氧、心電監護、早期離床活動。

1.3 結果 54例中,順利完成 LC手術 52例,上述病例無膽瘺、術后出血和傷口感染等并發癥,均痊愈出院,住院時間3～7 d,平均住院 5d;中轉開腹 2例。

2 討 論

2.1 老年急性膽囊炎的特點 ①老年患者體質差,重要臟器功能均有不同程度損害,多伴有心血管、呼吸系統疾病及糖尿病等并存病,全身器官儲備能力、應激能力、機體內環境自我調節能力差,對手術打擊的耐受力差。如麻醉誘導、插管或氣腹壓力快速增高,對心血管系統生理功能干擾較大,使原本潛在功能障礙或器質性病變被誘發,增加了 LC風險〔2〕。術前應高度重視患者并存病的診斷及處理,正確評估患者對麻醉和手術的耐受性。②老年患者的免疫功能低下、機體反應差,臨床表現不典型,但病理改變較重〔3〕。本組 9例膽囊壞疽、29例膽囊周圍膿腫形成,但體溫未超過 38℃,白細胞總數及中性粒細胞也略升高。③老年患者多有反復發作史且病程長,膽囊粘連嚴重、膽囊三角辨別不清者較多,手術難度大。本組病例膽囊周圍均有不同程度的急、慢性粘連;2例膽囊三角解剖困難。

2.2 LC手術時機選擇 一般認為急性膽囊炎在發病 72 h以內行 LC是安全的。而對于老年病人而言,急性膽囊炎往往在慢性炎癥基礎上發生,膽囊壁多已纖維化、萎縮,膽囊功能減退或消失,抗菌及凈化能力降低,加之血管硬化因素,一旦膽囊炎急性發作,病程進展快,保守治療效果差,易發生膽囊化膿、積膿、壞疽、穿孔,產生嚴重后果〔3〕。因此,除全身情況差不能耐受手術者外,均應爭取在發病 24 h施行LC手術。此期間膽囊及肝門處粘連多為纖維素性急性粘連,易于分離,可以縮短手術時間、減少并發癥的發生。發病時間超過 24 h,由于局部粘連水腫加重,解剖層次不清,手術相對較困難,導致中轉開腹、術后發生并發癥及住院時間長的可能。本組 2例中轉開腹手術者,均在發病 72 h以上。Coenye〔4〕等人也認為對于老年急性膽囊炎病人,盡早實施LC是安全的。

2.3 術中操作技巧 ①采用低氣腹壓:壓力在 10～12 mmHg。低氣腹壓力可降低氣道壓,減少心腦血管意外和心律失常發生,減少 CO2蓄積和吸收,減輕酸中毒。②膽囊減壓:對于急性膽囊炎膽囊腫大、張力較高,囊壁水腫,不易于鉗夾牽拉顯露膽囊三角者,應及時行膽囊穿刺減壓。膽囊變小后,有利于鉗夾牽拉操作,充分暴露膽囊三角。③松解粘連:對于膽囊周圍粘連較重者,可采用鈍、銳性分離方法。如果是早期包裹性粘連,可應用分離鉗和吸引器頭刮吸分離;如果是陳舊致密性粘連,可應用電鉤和超聲刀仔細解剖。尤其是膽囊三角區粘連較重,膽囊管和膽囊動脈解剖困難時,更需要仔細、輕柔操作,先解剖后三角,明確膽囊管走向,再解剖前三角,充分解剖顯露膽囊管和膽囊動脈。手術過程中若發現膽囊三角解剖不清,30 min解剖無進展,出血難以控制,Mirizzi綜合征等情況,應主動中轉開腹,避免并發癥特別是膽管損傷的發生〔5〕。本組 2例因膽囊三角無法充分解剖暴露而中轉開腹手術。④膽囊管的處理:在急性膽囊炎早期,膽囊管水腫增粗并不嚴重者,均可以采用可吸收夾或 Hamlock夾夾閉;對于膽囊管因炎癥增粗,細小結石淤積嵌頓,采用可吸收夾或 Hamlock夾夾閉困難者,可在先裸化膽囊管后,采用絲線鏡下雙重結扎。對于膽囊三角不能充分顯露、裸化時,也可在逆行游離膽囊床后,采用圈套器雙重套扎膽囊管。本組 6例采用逆行膽囊切除,圈套器套扎膽囊管成功。⑤對于膽囊壞疽嚴重或膽囊極難游離者,可行膽囊部分切除,膽囊床殘留黏膜采用電凝棒燒灼處理。本組 5例行腹腔鏡膽囊部分切除處理。⑥常規鏡下沖洗膽囊窩區,吸盡殘留物和壞死組織,同時仔細檢查有無膽漏和出血,必要者可留置肝下引流管。本組 4例留置引流管,術后 24 h引流量減少后拔出。

2.4 圍術期的處理 由于高齡老年患者年老體弱、常合并有其他系統的慢性疾病,增加了LC手術的風險性。因此,在術前應及時明確其并發的慢性疾病種類、嚴重程度,充分評估手術和麻醉的風險。對于不能耐受氣腹和手術打擊者,應禁行 LC手術,甚至開腹手術,而改行膽囊穿刺減壓處理。對于合并心血管、呼吸系統疾病及糖尿病,但能夠耐受手術者,應盡可能在短期內(不超過 24 h)予以簡單處理其并存疾病,不要因為過多處理并發癥,而延誤手術時機。術后嚴密監測生命體征,積極治療并存病,加強抗炎和支持治療,鼓勵早期離床活動,早期進食,有助于高齡患者的康復。

1 Catani M,Modini C.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis:a proposal of safe and effective technique〔J〕.Hepatogastroenterology,2007;54(80):2186-91.

2 任德斌,趙國強,馮蓮英 .高齡腹腔鏡膽囊切除術圍手術期安全性探討〔J〕.醫學理論與實踐,2001;2(14):108.

3 黃潔夫.腹部外科學〔M〕.北京:人民衛生出版社,2001:1374.

4 Coenye KE,Jourdain S,Mendes da Costa P.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly:a retrospective study〔J〕.Hepatogastroenterology,2005;52(61):17-21.

5 黃明文,王 剛,鄒書兵,等.老年病人急性膽囊炎實施早期腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究〔J〕.中國內鏡雜志,2007;13(7):782-4.