帶感覺神經(jīng)蒂的示指背側島狀皮瓣修復拇指末節(jié)皮膚缺損 27例臨床觀察

張 鵬 劉浩宇 魏 壯 許則民

(營口經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院手外科,遼寧 營口 115007)

拇指的功能約占整個手功能的 50%,其損傷后的治療原則為最大限度保留拇指長度〔1〕。外傷后拇指末節(jié)皮膚缺損,特別是指腹缺損較常見,常伴有末節(jié)指骨、拇長屈(伸)肌腱外露,處理不當,將嚴重影響拇指功能。目前臨床上修復拇指末節(jié)皮膚缺損的方法較多〔2〕。理想的修復結果應達到皮瓣色澤正常,外形良好,質(zhì)地好,感覺恢復好,以使拇指能完成執(zhí)握功能,即應用皮瓣修復的同時應最大限度恢復其感覺功能〔3〕。我們從2005年 1月至 2008年 6月,應用帶感覺神經(jīng)蒂的示指背側順行島狀皮瓣修復拇指末節(jié)皮膚缺損,取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 27例,男 19例,女 8例;年齡 18～68(平均 39.1)歲;指腹缺損 21例,末節(jié)背側皮膚缺損 6例。病程小于 1個月。皮膚缺損大小為:1.0 cm×2 cm～1.5 cm×4.5 cm。

1.2 手術方法 患者取仰臥位,患肢置于側臺上。局部麻醉生效后,根據(jù)拇指末節(jié)皮膚缺損的大小,在示指近節(jié)背側設計皮瓣,皮瓣遠端不超過近側指間關節(jié),兩側不超過側方中線,沿第二掌骨橈背側緣弧形切開,在真皮下小心分離,保留橈神經(jīng)淺支的分支和腱周組織,找到第一掌背動脈及其伴行靜脈,在第一背側骨間肌膜下銳性分離,保留包括神經(jīng)血管束在內(nèi)的2 cm寬的筋膜,形成神經(jīng)血管筋膜蒂的島狀皮瓣。對于指腹缺損,通過開放式皮下隧道轉移至受區(qū);對于末節(jié)背側皮膚缺損,通過皮下隧道轉移至受區(qū),閉合切口,供區(qū)游離植皮。皮瓣下置引流條,術后常規(guī)抗炎、對癥治療,觀察皮瓣血運。

1.3 結果 本組有 3例術后第 2天皮瓣遠端發(fā)生靜脈危象(表現(xiàn)為青紫、有張力性水皰),部分拆除縫線,局部用針頭散在點開(真皮下),7 d后靜脈危象完全緩解,無壞死,所有皮瓣完全成活。本組獲隨訪 6個月～2年,感覺恢復根據(jù)英國醫(yī)學研究會評定標準,均達到S4級,靜態(tài)兩點辨別覺為:5～11 mm。

2 討 論

1979年Foucher首先在臨床上報道以第一掌背動脈為蒂的示指背島狀皮瓣,為修復拇指軟組織缺損提供了一個新的治療途徑。1984年,我國史少敏等作了改進,使血管神經(jīng)蒂為筋膜血管神經(jīng)蒂,使其成功率顯著提高,并同時重建了感覺功能。在臨床實踐中,帶感覺神經(jīng)蒂的示指背側島狀皮瓣在修復拇指末節(jié)皮膚缺損及其他局部軟組織缺損治療中被廣泛應用,取得較好的療效〔4,5〕。帶感覺神經(jīng)蒂的示指背側島狀皮瓣由第一掌背動脈供血,該動脈源于橈動脈腕背支,其主干經(jīng)拇長伸肌腱深層,在進入第一骨間背側肌兩頭成為掌深弓之前發(fā)出,沿第二掌骨橈背側走行〔6〕,位于第一骨間背側肌的淺面,主干長約5 cm,起始處外徑在 0.5～1.1 mm,末端外徑 0.3～0.7 mm。解剖較恒定,很少變異。手術時易于分離,切取方便、安全、且損傷小。該動脈在深筋膜層形成豐富的微血管網(wǎng),在第二掌骨頭附近,與示指橈側指固有動脈的分支有豐富的吻合,使皮瓣可順行轉移,亦可通過吻合弓向遠側逆行轉移,特別適用于拇指指腹的皮膚缺損;皮瓣靜脈回流主要由動脈的伴行靜脈及表淺的淺靜脈完成。示指近節(jié)背側皮膚的神經(jīng)來自橈神經(jīng)淺支的分支,多位于第一掌背動脈的偏橈側 3～4 mm范圍內(nèi)的淺筋膜內(nèi)。神經(jīng)與軸心血管走行一致,便于同時放于神經(jīng)血管蒂內(nèi)。

皮瓣血供充足,除了第一掌背動脈外,筋膜蒂內(nèi)含有深筋膜血管網(wǎng),可不受第一掌背動脈分型的影響。皮瓣的靜脈回流除通過深部第一掌背動脈兩條伴行靜脈和淺層示指背靜脈回流外,筋膜蒂內(nèi)的小靜脈與拇指背靜脈和手背靜脈網(wǎng)有交通,回流通暢。成活率高,手術簡單,質(zhì)地好;皮瓣內(nèi)含有橈神經(jīng)淺支分支,可一期完成創(chuàng)面修復及感覺重建,修復后的拇指外形佳且感覺功能恢復滿意;帶感覺神經(jīng)蒂的示指背側島狀皮瓣在修復過程中,與受區(qū)的皮膚結構相似,質(zhì)地優(yōu)良,皮瓣轉移一次成形,效果好,縮短病程,盡早行功能鍛煉,利于手部的功能恢復,術后效果佳。缺點是示指近節(jié)背側供區(qū)處需植皮,在手部明顯部位形成瘢痕,影響美觀。

受區(qū)應徹底清創(chuàng),去除無血運組織;在供區(qū)設計皮瓣應比受區(qū)大 10%,既可防止皮瓣部分回縮,又可防止術后皮瓣過度腫脹而影響血運;術前應設計并確定旋轉點,該點位于拇長伸肌腱尺側與第二掌骨基底橈側緣相交處,皮瓣的血管神經(jīng)一般在該處起始或匯入。由于第一掌背動脈均較細小,平均血管口徑均在 1 mm以下,手術解剖分離皮瓣必須在深筋膜下進行,不能單獨分離第一掌背動脈,分離血管蒂時要細心加以保護,防止損傷,且蒂部必須保留筋膜,必要時可帶部分肌纖維。通過皮下隧道時需通暢,必要時可行開放式隧道,以避免蒂部受壓。

鑒于老年人經(jīng)過長時間固定容易產(chǎn)生關節(jié)僵硬等并發(fā)癥,傳統(tǒng)皮瓣一般不予采用。游離皮瓣又存在一定的風險,所以局部軸型皮瓣是很好的治療選擇。盡管老年人血管脆性增加,但作為具有恒定軸心血管的示指背側皮瓣具有良好的血供,成活確切。作為順行皮瓣,皮瓣中結合有完整的神經(jīng),免去了老年人長期的缺神經(jīng)代償期或吻合神經(jīng)的修復期,減少了因保護性感覺缺失帶來的諸如燙傷潰瘍等并發(fā)癥。本組病例中老年患者應用本方法,術中順利,術后無明顯并發(fā)癥。隨訪獲得良好療效。因此,帶感覺神經(jīng)蒂的示指背側島狀皮瓣術是一種治療老年患者拇指末節(jié)皮膚缺損的優(yōu)選方法。

1 王澍寰.手外科學〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:141-4.

2 李 軍,徐永清,汪新民,等 .拇指指腹缺損修復方法的臨床研究〔J〕.西南軍醫(yī) .2007;9(1):11-3.

3 張啟旭,喬 群,劉志飛,等.拇指指腹缺損的修復〔J〕.中華顯微外科雜志,2005;25(2):106-7.

4 蘇金平,喬永平,叢海波,等.示指背側島狀皮瓣移植急診修復拇指軟組織缺損(附 42例報告)〔J〕.山東醫(yī)藥,2009;49(46):66-7.

5 花家香,涂其全,馮森平,等.示指背側島狀皮瓣修復拇指皮膚缺損〔J〕.實用臨床醫(yī)學,2009;10(9):49-50.

6 侯春林.帶血管蒂組織移位手術圖解〔M〕.第 3版 .上海:上海科學技術出版社,2006:139-40.