老年急性肺動脈栓塞 21例診治體會

鄭立文 文應峰 朱喜梅

(解放軍第 208醫院心血管內科,吉林 長春 130062)

急性肺動脈栓塞(PTE)是直接威脅患者生命的危急重癥之一,已成為我國常見心血管病〔1〕,在美國也是公認的三大致死性心血管疾病之一〔2〕,發病率有逐年增加趨勢。由于PTE臨床表現不典型,癥狀、體征缺乏特異性,常常與其他心肺疾病混淆,尤其是老年患者極易漏診誤診,有的甚至誤診為冠心病、心衰。本文回顧分析 21例老年 PTE患者臨床資料,旨在提高對老年肺栓塞的診斷意識及治療水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇 2002年 1月至 2010年 1月住院的老年PIE患者 21例,男 11例,女 10例,年齡 60～72歲,平均(64.1±5.7)歲。主要癥狀為胸痛、氣短及意識喪失,重者極度呼吸困難、瀕死感,其中胸痛 6例,氣短、呼吸困難 16例,暈厥 4例,體格檢查全部病例均有不同程度的呼吸加快、心動過速,肺動脈第二音增強 11例,下肢腫脹 7例。

1.2 危險因素 下肢深靜脈血栓 7例(5例有下肢外傷史),骨折 4例,肥胖 2例,心衰 2例,外科手術后 5例,惡性腫瘤 1例。

1.3 診斷情況 首診診斷 PTE者僅 5例,初步診斷為冠心病6例,心肌梗死 5例,暈厥原因待查(TIA)2例,急性心衰 2例,休克原因待查 1例,確診 PTE的時間為 0～6 d。

1.4 心電圖 心動過速 20例,SIQⅢTⅢ表現 15例,V1-3T波倒置 15例,右束支傳導阻滯 6例。超聲心動圖右心擴大 9例,主肺動脈增寬 6例,繼發性肺動脈高壓 4例。1例行肺動脈造影示左肺動脈主干閉塞,3例行肺血管增強CT(CTPA)示雙側肺動脈各段均見低密度充盈缺損,未完全閉塞。

1.5 實驗室檢查 全部病例均有 D-二聚體增高,血氣分析均示低氧血癥,其中氧分壓(PaO2)低于 60 mmHg 7例。6例化驗NT-porBNP者均增高。

1.6 治療措施 尿激酶靜脈溶栓并抗凝:2例有血流動力學變化的患者給予尿激酶靜脈溶栓。采用 2 h給藥法:尿激酶 2萬單位/kg體重,2h內輸完,繼以低分子肝素抗凝治療,其余病例給予低分子肝素 1mg/kg體重,1次/12h,療程 7～10d,應用肝素后第 5天加用華法林 5 mg,1次/d,當國際標準化比率(INR)達到 2.0～3.0時停用肝素,繼續華法林口服,監測 INR、調整華法林用量,使 INR維持在 2.0～3.0(年齡超過 70歲者控制在 2.0～2.5),華法林應用時間至少 3～6個月,腫瘤患者則長期服用。

1.7 結果 本組死亡 2例,1例外科手術病人臥床 5 d下床上廁所時突然出現抽搐、意識喪失,立即心肺復蘇后意識恢復,心電圖示心動過速,可見 SIQⅢTⅢ,考慮發生 PTE,在向家屬交待病情時,病人突然大叫一聲,呼吸心跳停止,搶救無效死亡;另 1例初步診斷新近期急性心梗,住院第 6天突然抽搐,搶救無效死亡,死亡討論時分析心電圖除V1-3T波倒置外,同時存在SIQⅢTⅢ,考慮病人診斷應為 PTE。其余病例經溶栓和 /或抗凝治療后,胸痛消失,呼吸困難緩解,復查血氣分析血氧分壓明顯改善或恢復正常。本組病例無消化道出血、顱內出血等嚴重出血并發癥,1例出現皮下淤斑、自行吸收,2例偶有齒齦出血,未做特殊處理。

2 討 論

PTE是指內源性/外源性栓子堵塞肺動脈主干及/或分支所引起的以肺循環障礙為主要表現的臨床綜合征,其病因主要為下肢深靜脈血栓形成、外傷、手術、骨折、慢性心肺疾病、惡性腫瘤等,發病率僅次于冠心病和高血壓,病死率次于惡性腫瘤和心肌梗死,居第三位〔3〕。PTE主要表現為不明原因的呼吸困難、胸痛、心悸胸悶、焦慮甚至暈厥,而具典型肺梗死三聯征者(呼吸困難、咯血、胸痛)僅占 30%。由于病人臨床表現不典型、醫生缺乏診斷意識,首診常想到與癥狀相關的心、肺、腦疾病,尤其是老年患者,常易首先診斷為冠心病或心肌梗死等,從而導致誤診或漏診,據文獻報道誤診率在 70%左右〔4〕。本組病例首診診斷 PTE者只有 5例,其余病例均在按初步診斷治療無效時方尋找其他原因,仔細甄別心電圖發現異常、化驗D-二聚體增高、血氣分析發現低氧血癥,超聲心動圖提示右心負荷、肺動脈高壓,臨床醫生方想到肺栓塞可能,以致診斷時間較長。我們體會,對老年患者突然出現的胸痛、呼吸困難應注意與肺栓塞鑒別,當無條件或不能迅速進行CTPA、肺通氣灌注掃描甚至肺動脈造影等檢查時,正確運用心電圖對肺栓塞初步篩查有很大幫助,尤其是當觀察發病前后心電圖有動態變化即有新出現的 SIQⅢTⅢ時,對確定診斷有很大意義。本組 2例應用尿激酶靜脈溶栓的患者,就是以心電圖新出現的 SIQⅢTⅢ為依據,結合突然出現不能解釋的呼吸困難及低氧血癥,確立診斷、果斷溶栓,收到了非常好的效果。

據統計,未經治療的肺栓塞死亡率在 25% ～30%〔5〕,對于有血流動力學變化的 PTE首選溶栓治療,可通過溶解肺動脈血栓、改善肺循環、降低循環阻力和肺動脈壓力,改善右心功能;而無血流動力學變化者則采取抗凝治療,抗凝不僅可以防止新的血栓形成,而且對深靜脈血栓及心腔內附壁血栓亦有治療和預防作用。本組未經溶栓的病例均采用低分子肝素抗凝,繼以華法林口服。由于本組為老年患者,我們在應用華法林時嚴密監測 INR、及時調整華法林劑量,故無 1例嚴重出血并發癥,說明老年肺栓塞患者抗凝治療同樣安全有效。

1 程顯聲.進一步提高肺動脈栓塞診斷與處理水平〔J〕.中華結核和呼吸雜志,2000;23:517-8.

2 Wolfe TR,Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism〔J〕.JEmerg Med,1998;16:27-31.

3 郭丹杰,胡大一,周偉榮,等.急性肺動脈栓塞診斷治療的臨床分析及探討〔J〕.中華心血管病雜志,2003;31(1):49-51.

4 賈衛濱,張春秀,頊志敏 .中國肺動脈栓塞誤診近四年文獻分析〔J〕.中華心血管病雜志,2006;34(3):277.

5 郭麗萍,吳雅麗.肺栓塞 33例誤診原因分析〔J〕.中國實用內科雜志,2004;24(11):678.