藥物洗脫支架治療急性心肌梗死的遠期療效觀察

陳鴻武,馬禮坤,余華,馮克福

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院心內科,合肥 230001;2.安徽省心血管病研究所)

目前已知,藥物洗脫支架(DES)由于延遲血管內皮愈合[1,2],降低了冠狀動脈介入術(PCI)后再狹窄的發生率,但支架術后血栓的發生機會可能增加[3]。尤其在急性心肌梗死(AMI)血栓負荷重[4]的環境下植入 DES,其安全性和有效性仍有爭議[5-10]。目前在AMI中 DES應用后的遠期療效研究相對較少,本研究回顧性分析了我院 97例 AMI患者使用 DES后的長期臨床隨訪資料,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院 2005年3月至2008年8月間因 AMI住院接受 DES治療者 97例,其中男性77例(79.4%),女性 20例(20.6%),年齡 36～89歲,平均(63.1±10.8)歲,發病至 PCI術的時間平均為 (13.1±6.8)d;合并陳舊心肌梗死 5例(5.2%),糖尿病 15例 (15.5%),高血壓病 32例(33.0%),高脂血癥 18例 (18.6%),吸煙 34例(35.1%),合并急性左心功能衰竭 4例(4.0%);依據心電圖診斷前壁心肌梗死 47例(48.4%),前間壁心肌梗死 20例(20.6%),下壁心肌梗死 30例(30.9%),前壁合并下壁心肌梗死 5例(5.2%)。

1.2 冠狀動脈造影及 PCI術結果 冠狀動脈造影結果顯示 97支梗塞相關動脈為左主干病變 0例,左前降支病變 67例(69.1%),左回旋支病變 5例(5.2%),右冠狀動脈 25例(25.8%),血流 TIMI 1～2級11例(11.3%),血流 TIMI0級 86例(88.7%)。其中單支病變 56例(57.7%),合并兩支病變 26例 (26.8%),合并三支病變 15例(15.5%)。125枚藥物洗脫支架(雷帕霉素涂層支架,CYPHER,90枚;紫杉醇涂層支架,TAXUS,35枚)植入 97個梗塞相關動脈,支架長度(24.4±6.1)mm,支架直徑(3.0±0.4)mm;支架植入成功率 100%,殘余狹窄 0%;完全血運重建 75例(77.3%)。其中 1例合并三支病變者并發心源性休克采用主動脈內球囊反搏輔助裝置(IABP),下壁心肌梗死合并 III°房室傳導阻滯時常規經股靜脈植入心內膜臨時起搏器。

2 結果

所有 97例患者術前常規口服波立維 300mg,術后皮下注射低分子肝素 5～7 d,服用氯吡格雷75 mg,每日 1次,至少堅持 1年;并長期服用阿司匹林 100mg,每日 1次。其他藥物包括他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑按 AMI常規方法使用。所有患者接受定期門診或電話隨訪,平均隨訪時間(26.5±10.6)個月。結果 5例(5.2%)死亡,其中 3例死于慢性心力衰竭,1例死于并發腦梗死,1例于術后 1月死于可能的血栓形成;1例(1.0%)支架內急性血栓形成,行急診血管重建術;1例(1.0%)因非靶血管病變致心絞痛于術后 3月轉外院行 CABG術;無一例發生晚期支架內血栓形成及非致死性再梗。

3 討論

雷帕霉素和紫杉醇為免疫抑制藥物,作用于平滑肌細胞有絲分裂的不同時相,從而抑制平滑肌細胞增生,抑制新生內膜增生,大大降低了支架內再狹窄發生率[10-11]。但雷帕霉素可以改變和降低內皮細胞功能、促進血小板聚集和組織因子表達,延遲血管愈合[1,2],并且雷帕霉素可導致超敏反應[12],結果易導致血栓形成;因此對于血栓負荷重的 AMI患者,PCI應用 DES的有效性和安全性仍需進一步評估[13-14]。尤其在女性、糖尿病、CAG示多支血管病變、彌漫性長病變、小血管病變、心功能 Killip分級為 II、III級或 LVEF＜40%的 AMI患者 。

本研究隨訪了我院 4年余所有急性心肌梗死PCI術中使用藥物洗脫支架共 97例患者,支架植入成功率 100%,無一例失訪,主要不良心腦血管事件發生率為 6.2%,表明急性心肌梗死 PCI術中使用藥物洗脫支架是安全有效的,這與最近公布的試驗結果是相一致的[15-18]。我們的經驗是:盡管 AMI有較重的血栓負荷,如果術前、術后輔以恰當的抗凝、抗血小板治療,同時注意規范操作,減少支架貼壁不良,DES不會發生更多的支架內血栓。當然在心功能差,血管直徑大的病例,應用金屬裸支架可能更合適。

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