經尿道前列腺等離子電切術后尿道狹窄的診治分析

陸建軍,王逸民

(1.浙江寧波市北侖人民醫院泌尿外科,315806;2.浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科)

前列腺增生手術治療目前公認的方法仍然是經尿道前列腺電切術(TURP),其療效確切。隨著技術革新,近年來經尿道前列腺等離子電切術(PKRP)逐漸增多,本文回顧性分析了 PKRP術后出現尿道狹窄 37例,分析其發生的原因及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例 863例為 2002年 2月至2006年 2月在浙江大學醫學院第一附屬醫院泌尿外科和寧波北侖人民醫院住院患者,年齡 53～92歲,平均73.5歲。施行 PKRP切除前列腺術后 1～6個月,出現尿道狹窄 37例,發生率為 4.29%,其中尿道外口狹窄 14例,尿道球部 2例,前列腺尖部狹窄 11例,膀胱頸部狹窄 10例。

1.2 治療方法 連硬外麻醉[1],應用英國佳樂或美國順康等離子電切系統,在電視監視下直視切除前列腺,電凝功率為 50～60W、電切功率為 100～180W。先后切除右葉和左葉及中葉。最后改用電切環修平創面及前列腺尖部。出現尿道狹窄后,根據病情進行治療。若為術后尿道外口狹窄者,單純采用定期尿道擴張數次即可。尿道球部狹窄者,應先行尿道擴張,若不能成功或狹窄段較長,則在尿道鏡窺視下逆行插至狹窄遠端處,試插輸尿管導管,若順利插入則循導管行狹窄段內切開,若仍不能成功,則行開放成形術。對膜部及以上狹窄者,亦行擴張和內切開,并在內切開后電切周圍瘢痕組織。尿道若擴張出血較多疑有假道形成,則先行膀胱造瘺術,待 3個月后進一步處理,一般要行開放成形術,術后堅持尿道擴張。

2 結果

所有患者隨訪 6月 ～2年,尿道外口狹窄 14例,反復尿擴后癥狀消失。尿道球部狹窄 2例,經尿道冷刀切開后梗阻解除,其中 1例再次復發尿道閉鎖后行開放成行術,術后定期擴張尿道 2年后排尿通暢。前列腺尖部狹窄 11例,膀胱頸部攣縮狹窄10例,重新給予電切治療后治愈,目前仍有 2例在尿道擴張中。

3 討論

TURP是良性前列腺增生外科治療的“金標準”[2-4],但存在一定的并發癥,尤其是術中大出血和電切綜合征(TURS),嚴重時危及生命[5-6]。術后尿道狹窄也是常見的術后并發癥之一,尿道外口、尿道球部、前列腺尖部、膀胱頸部是好發部位。

狹窄原因:①部分患者先天性尿道外口狹窄,需擴張或剪開尿道外口插入膀胱鏡;②前列腺增生合并尿道感染,術前感染未充分控制,或者術后抗感染治療及護理不充分;尿路感染未充分控制加重組織水腫期,延長創面愈合時間,導致創面反復修復,纖維組織增多,瘢痕化愈合,最終形成狹窄環;③術中未充分潤滑,操作粗暴,反復進出,導致鏡鞘對尿道的機械損傷,電切鏡鏡鞘較粗,大多在 F23-27之間,且其前端有鞘緣,有的有回流網眼,這些都增加了器械對尿道黏膜的損傷;④導尿管選擇使用不當,尿管留置時間較長[7];⑤前列腺尖部切除不充分,兩側葉殘留組織較多,形成關門現象。尤其是精阜兩側不夠平坦,術后組織水腫明顯,創面粘連。小前列腺三角區抬高患者,一旦中葉切除后,特別是膀胱頸部纖維環被打開,則膀胱頸部下緣就缺少了使其膀胱頸張開向下的牽拉力量,結果膀胱頸上抬更加明顯,其頸部出口不是擴大反而更小并最終形成纖維化愈合,出現狹窄;⑥合并慢性前列腺炎或患者自身為瘢痕體質也是膀胱頸部攣縮因素之一[8]。

預防方法及治療:①術前應積極控制感染;②術中操作應輕柔,避免損傷尿道黏膜,如尿道外口過緊,應果斷切開;③掌握好電切時深度和速度,電切膀胱頸時保留一部分正常黏膜[9],可有效預防膀胱頸攣縮;④手術止血徹底時,不必牽引氣囊尿管;若需牽引,尿道外口應用凡士林紗布與牽引紗布隔開,可預防尿道外口狹窄。術后每日擠壓尿道,使尿道分泌物排出,可減少尿道感染及尿道狹窄的機會。如果出現狹窄,術后可以口服皮質激素,可預防或減輕尿道瘢痕的形成;⑤小前列腺增生,三角區抬高患者,需要注重保護膀胱頸部纖維環的完整性。

TURP術能有正確效解決前列腺癌,前列腺增生等引起的下尿路梗阻,具有微創,損傷小,恢復快,并發癥少等優點[10]。PKRP術后尿道狹窄是一種比較常見的并發癥之一,給患者帶來很大的痛苦,值得每一位泌尿外科醫生重視,手術時加以預防,術后密切隨訪和選擇合適治療方法是治愈和減少其發生的關鍵。

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