我院HIS系統與醫保、農保接口解決方案及其實現

葉 俊

（泰興市人民醫院 信息科， 江蘇泰興 225400）

我院HIS系統與醫保、農保接口解決方案及其實現

葉 俊

（泰興市人民醫院 信息科， 江蘇泰興 225400）

隨著網絡技術的普及，作為現代醫療衛生事業的一個重要組成部分，醫保網絡工作環境基本成型。我院新更換HIS系統，并成功完成醫保接口聯網，實際應用表明該接口運行穩定可靠。本文闡述我院醫保接口的解決方案及其實現。

HIS；醫保系統；農保系統；網絡聯通

TN393.03；R197.324

隨著全國醫改方案的逐步出臺，醫保工作不斷深化，醫保系統與醫院信息系統之間有著大量的業務數據交換。針對醫保系統提供的動態鏈接庫，把醫保管理功能嵌入到HIS中，全面實現網絡化管理，提高醫療服務效率。通過高效的接口程序為社會保障工作提供信息支持，為醫保患者提供最優的服務。建設“以病人為中心”的現代醫療服務實體的醫院[1]，

1 我院醫保、農保接口環境

1.1 網絡環境

我院分別與廣電及電信運營商簽定租用協議，對醫保和農保都實現雙網絡光纖冗余通訊線路，并通過思科AS5400路由器進行內網接入，形成一套以IC卡為載體，以城域網為主干，采用總線型和星型混合的拓撲結構，以現代化通訊方式為網絡聯通手段，以客戶機服務器模式為系統結構的計算機管理系統。內網所配置的路由信息有醫保、農合辦備案登記，無特殊情況不許做任何調整。院方同時購買了防火墻及網絡殺毒軟件來保證網絡的安全。

1.2 軟件環境

我院采用嵌入式連接的方案，即將醫保中心及農村合作醫療辦公室（兩者在下文簡稱中心）提供的動態鏈接庫文件嵌入到我院的HIS管理軟件中，并由DLL文件中的函數集協助醫院HIS系統完成醫保及農保數據的傳輸匹配及報銷的計算結賬，當有患者需要醫保運算時，HIS系統將調用嵌入其中的接口文件來完成相應的操作，如讀卡、患者身份確認、數據上傳、醫保預結算、醫保結算、返回結果等，而此接口文件中的函數基本都采用被動調用的方式操作數據，完成HIS交給它們的任務，并返回相應的值給HIS數據，最終實現患者的正常報銷[2]。在HIS系統中自動地實現財務操作員在醫保中心的簽到及簽退工作。

2 醫保、農保藥品、項目、疾病字典對照

醫保中心及農合辦建立了藥品字典庫、項目字典庫、疾病代碼庫。為了統一費用結算標準，以確定醫保、農保報銷比例，醫院將所有收費項目、藥品及疾病類別都一一與中心進行匹配[3]：診療項目是通過《江蘇省醫療服務價格手冊》中的代碼與中心進行對應，并由中心控制其報銷比例及報銷上限；藥品則將其在醫院的唯一編碼傳給中心，由中心維護進醫保系統，并確定是否參保及報銷比例；疾病編碼則因政策原因只分為腫瘤與非腫瘤，醫院和中心都有相應字段表示，在結算的時候會進行判別，確定報銷比例。

因《江蘇省醫療服務價格手冊》剛實施不久，很多項目都在不斷的完善，醫院要不定期的從醫保中心下載新增項目目錄，并維護進本地項目字典中，再由本地對應程序與醫保中心進行逐一對照。

3 我院醫保、農保業務流程實現

3.1 門診病人醫保收費

首先，財務操作員通過刷卡請求，通過接口函數，從中心讀取病人的參保信息，并返回病人門診收費流水號；本地再錄入病患所交易的項目明細，上傳至中心；中心再次返回病人的報銷情況，進行預結算；本地得出相應結果，發送結算請求，完成醫保結算。若其中哪個部分出了問題，醫保接口文件會進行判斷，并返回錯誤日志，我們可以通過日志修改本地內容，重新上傳，確保患者結算成功，真正實現醫保與醫院HIS的無縫連接[4]。3.2 住院病人醫保收費

病人在入院時候，操作員及時進行讀卡操作，讀取中心信息，并判斷病人是否享受醫保待遇，生成中心流水號，再錄入病人疾病種類，為患者進行入院登記[5]；每晚，我院HIS中心機房有專門的程序對患者的費用明細進行上傳，避免在結算時因上傳數據過大，延誤患者出院結算。

當患者出院進行結算時，HIS系統根據入院登記時返回的中心流水號進行預結算，自動將病人的醫療費用返回，如起付段、個人現金支付、中心支付、參保費用，大病救助標志等；此時，對于醫保若預結算返回結果沒問題，則直接進行結算，并修改中心標志為出院狀態。對于農保，先輸入下級醫院的轉診申請號，并讀取中心的本次應籌資金額，并錄入返回給中心，再進行農保結算。若預結算返回結果有差錯，如與中心金額有出入、預結算與結算不一致、起付段不對、醫保待遇到期等情況，如病人從下級醫院轉入，已經發生費用，醫保起伏段已經發生變化；醫保中心每5000元為一個檔次，病人總費用超過某個檔次后報銷比例不一樣；病人總費用已經超過最大報銷金額4萬元，必須要患者本人或家屬到中心補報銷，要查看日志文件，視情況進行人工干預，再進行結算，并打印指定格式的發票及費用清單給患者。另外，有些情況下患者是不享受醫保待遇的，如分娩、車禍、工傷、自殺等，必須對其進行醫保審核，若已經入院登記則予以撤銷。

每月，醫院財務部門都需與醫保、農保中心進行對接，查看本月來所有的業務數據，特別是離休病人費用情況。我們通過外掛報表的方式打印出每月的門診、住院的業務數據，和中心進行對賬，并對離休干部進行補報銷。

4 醫保、農保系統與HIS系統的接口分析

醫保系統是個高平臺、高效率、及時性、安全性的系統[6]。首先必須保證醫療業務數據的唯一性，患者的業務數據必須實時上傳給中心，并嚴格與中心數據一致，任何失誤都可能造成莫名的后果，所以日志文件顯得十分重要，當有問題時，隨時查看日志文件，及時與中心溝通，保證不因數據發生錯誤，而影響患者就醫，同時保證業務數據正確；HIS系統與中心系統之間，要求接口文件具有高效及時的特點，病人隨到隨即就可以刷卡結算；同時，醫保接口文件要求高安全性，因為醫保中心存儲著全市數十萬參保人員的信息，所有的醫院終端路由都在醫保中心有備份，無特殊情況不得更改。

在全面實現網絡化管理的今天，通過對信息的全面采集和整理，擁有全面、安全的醫患就診信息，應對醫保交易的每個環節都實現計算機網絡監控和有效管理，在保證醫保系統安全的前提下，通過接口文件，醫院終端可以與中心實現一體化，減少中間環節，達到比較理想的結果，實現真正的無縫接口。

[1] 胡斌.我國醫院信息系統的生態性發展思考—完善“以病人為中心”的信息系統[J].醫學信息,2007(1):34-37.

[2] 丁鵬.HIS與醫保系統的接口實現[J].醫療設備信息,2006,21(7):27-28.

[3] 黃衛平,李軍,李初民,等.我院“軍字一號”工程與醫保接口解決方案及實現[J]. 醫療衛生裝備,2005(8):45-46.

[4] 進才,劉云生,覃飆,等.嵌入式實時數據庫系統的存儲管理[J].小型微型計算機系統,2003(1):42-45.

[5] 賴曉軍.醫院信息系統與醫保系統的接口實現[J].醫療設備信息,2007(9):23-25.

[6] 劉素萍,季瑋,翁海濱.網絡環境下醫院醫療保險工作流程優化與重建[J].解放軍醫院管理雜志,2007(2):106-108.

Design and Realization of the Interface between HIS & Medical Insurance and New Rural Cooperative Medical System of Our Hospital

YE Jun
(Information Department,Taixing People's Hospital, Taixing Jiangsu 225400,China)

As the widespread application of modern cyber technique, the working environment of basic medical insurance network is forming.This paper introduces the design and realization of the interface between HIS & medical insurance and new rural cooperative medical system of our hospital.

HIS;medical insurance system;new rural cooperative medical insurance system;network connectivity

C

1674-1633(2010)01-0081-02

2009-04-09

作者郵箱：yejuns@126.com