臨床信息學：通過信息共享改進臨床醫療質量

鄭西川

（上海交通大學附屬第六人民醫院計算機中心，上海 200233）

臨床信息學：通過信息共享改進臨床醫療質量

鄭西川

（上海交通大學附屬第六人民醫院計算機中心，上海 200233）

臨床信息學是醫學信息學在臨床醫療中的應用拓展，重點研究臨床信息的存儲、檢索以及臨床知識應用方法，以便臨床醫療實踐中基于工作流的信息處理及決策分析。本文通過臨床信息學的發展、應用以及未來趨勢的闡述，討論和分析通過臨床信息共享提高臨床醫療質量的一系列問題。

臨床信息學；電子病歷；決策支持系統；醫學信息檢索

醫療服務是一門基于信息的科學，臨床醫療中往往涉及信息的收集、存儲顯示以及對信息的處理。醫學信息學研究健康和生物領域的信息管理與應用。本文聚焦于臨床醫療信息共享中的問題、解決方案以及存在的障礙，提出并討論了目前臨床信息系統應用的核心主題以及跨臨床學科統一的科學實現方法。最近以來，人們對信息系統在醫療衛生中作用的發揮越來越重視。臨床信息化建設的重點集中于以下方面：臨床醫療差錯提示、病人醫療安全、電子病歷質量、病人隱私保護等。最新的關于這些題目的報道指出了所有的問題，以及收集了衛生健康信息系統對安全、以病人為核心以及循證醫療方面的解決方案，一系列方案都提出了衛生健康信息化的相關問題，許多方案涉及計算機的使用以及計算機相關技術。

1 醫學信息學的發展

醫學信息學涉及多學科領域、教育背景不同的各類人員。盡管一些醫學院校都開設了“醫學信息學”課程，但其教學重點與范圍各不相同，院校里的“醫學信息學”一般講授臨床信息系統的開發設計，對于如何利用臨床信息系統改進醫療服務質量，講授甚少。另一些“醫學信息學”課程主要教授醫學文獻信息的檢索，輔助醫生檢索相關信息，典型的如美國國家醫學圖書館醫學信息研究項目（www.nlm.nih.gov）及其應用。

隨著醫院信息化建設的發展特別是臨床信息系統應用的深入，關于醫學信息學的內容也引起了爭議。傳統的醫院信息系統開發與文獻檢索方面研究已滿足不了醫生在臨床醫療中對信息系統的需求，醫學信息學有了更加廣泛的內容。醫學信息學成為生命科學領域信息技術、概念與核心理論組成的跨學科體系，其應用包括以下幾個方面：① 生物信息學從分子細胞角度研究基因序列與圖譜等；② 醫學影像信息學從組織器官角度，研究放射影像系統；③ 臨床信息學 服務臨床醫生和病人，研究包括護理信息系統、電子病歷系統以及其他臨床醫療信息支持系統；④ 公共衛生信息學 從人口和疾病角度，研究疾病搶救與預防信息支持系統。 醫學信息學的主要研究內容是這些系統所涉及的標準、術語、穩定性以及跨系統的信息整合方法的研究。

2 臨床信息學應用

臨床信息系統應用有許多分類方法，其中主要的一種方法是依據所使用的信息類型。從這一角度看，臨床信息系統分為兩大類：以病人信息為核心信息系統和基于知識的臨床決策系統。以病人信息為核心的臨床信息系統在病人的診療過程中產生和使用信息，而基于知識的臨床信息系統面向醫療決策分析，它由醫療臨床基礎數據信息及相關決策分析模型組成。

2.1 電子病歷系統

以病人信息為核心的臨床應用信息系統最典型的是電子病歷系統（Electronic Medical Record, EMR）。傳統的基于紙張的病人醫療記錄存在許多局限，主要有：訪問地點的局限性，紙質病歷局限于一處使用；對非授權用戶不能進行限制以及完整性難以保證。電子病歷克服了這些問題，但電子病歷的使用給醫療機構和病人都帶來了巨大的挑戰。

對于醫生個體而言，電子病歷的使用要求與已有的臨床醫療工作流程有機集成。已有的研究表明，電子醫囑(Computerized Physician Order Entry,CPOE)沒有增加醫生的處理時間，但防止了醫療差錯的發生。臨床醫療中涉及到各種醫療設備，其數字接口以及病人信息采集是一個突出問題。手持式計算機（也叫個人數字助理Personal digital assistants,PDA）由于其攜帶方便越來越受歡迎，他們在病人醫囑錄入、床邊醫囑下達方面具有一定的優勢，對于一些簡單的臨床信息共享與提醒也比較常用。但目前尚不能替代固定桌面終端計算機。

對于醫院科室組織而言，管理復雜的臨床信息應用與支持其運行的計算機網絡是一個挑戰，盡管個人電腦越來越便宜，維護規模巨大的計算機網絡以及不同臨床應用程序操作人員的培訓不是一件簡單的事情。電子病歷應用程序的開發遠遠超出技術本身，它涉及對臨床醫療流程的理解，使醫生在醫療流程中能夠即時得到所需要的信息。電子病歷EMRs的開發不僅涉及醫院內部的醫療流程，而且涉及病人的醫療成本，如何節省病人醫療費用，而又能確保醫療質量，也是電子病歷EMRs開發的重要目標。

2.2 臨床信息檢索

臨床信息檢索涉及基于醫學知識的臨床文獻檢索服務。隨著Internet應用普及臨床知識檢索需求增長巨大，國外通過Web進行個人健康信息查詢越來越普遍，醫生也越來越多地依賴Internet，醫生和病人利用廣域網獲取大量的聯機資源。通過Medline,可以獲取1966年以來大約4000種期刊約1100萬篇文獻，Medline由美國國家圖書館出版，由美國國家圖書館網站（http://pubmed.gov）通過PubMed系統免費提供。網站的編目數據庫只提供文獻題名以及摘要信息，使用者可通過這些信息索取全文。電子化書目期刊文獻比紙質印刷文獻成本更低，對臨床醫生而言，其挑戰是如何使用這些系統獲取自己需要的文獻。

除期刊文獻檢索，通過Web也可以進行基于知識信息檢索，包括許多傳統的醫學教科書、臨床實踐指南以及大量的面向病人和消費者的網站。其中許多網站被美國國家圖書館MedlinePlus數據庫所收錄，這些網站并不向公眾提供打印的紙質文獻，其主要目的是提升他們產品的銷量和影響力。相對于聯機信息資源增長以及相關工具有效使用，最重要的或許是循證醫學的出現。循證醫學最初用于訓練醫生針對個體病例研究，目前幾乎沒有醫生在病人的臨床醫療過程中針對病人情況檢索Medline，閱讀其提供的相關文獻，相反，結合臨床醫療工作流的臨床知識智能提醒是臨床信息系統發展的重要趨勢，這也導致了結合臨床計算機軟件應用的循證醫療相關研究的進展。

2.3 臨床決策支持系統

臨床決策支持系統具有面向病人基于知識的臨床信息系統特點，是臨床信息學的重要應用。各種醫療決策系統應用病人臨床數據與知識。在1970年至1980年，人們就試圖應用人工智能和專家系統知識建立臨床診斷模型，然而，由于當時臨床電子化程度不夠，進行電子化診斷的目標缺乏必要的環境支持，導致了臨床決策支持系統實際應用成了當時難以實現的目標。隨著EMR系統的應用，各種醫療提醒智能糾錯以及臨床決策知識庫的推廣，臨床決策支持系統使用的條件越來越成熟。

相關文獻研究表明，在EMR系統中，支持臨床決策功能效果良好。目前主要的實現方法包括：在臨床醫囑中增加提醒功能，指出相應病種的預防措施，自動生成成套醫囑，并對比相應病種的標準成本，以進行費用控制；增加藥品配伍、用藥不良反應等信息，以防止不良用藥事件；在臨床醫療決策方面一個重要的應用是臨床路徑的引入，通過臨床路徑實現了臨床醫療的標準化，同時對臨床護理以及病人健康教育計劃也有十分有益的作用。事實上，臨床路徑的電子化對于降低醫院的醫療成本也有積極作用。在目前醫療成本競爭激烈的形勢下，實施基于臨床路徑的決策支持應用具有重要意義。

3 臨床信息學的核心主題

醫學信息學包括了許多核心主題，如：信息標準、臨床醫學術語、可用性等，不僅僅局限于臨床信息學。由于絕大多數臨床信息系統需要與其他系統進行交互，數據集成標準特別是不同廠家臨床信息數據集成標準是一個必須解決的問題，雖然大多數醫生明白腫瘤與癌是同一概念，但計算機并不清楚，因此臨床信息系統建設中，臨床術語標準化是必須的。在許多廠家的電子病歷系統中，都采用了SNOMED 標準術語，同時臨床文檔結構的標準化也能使今后區域醫療臨床文檔共享更加便利。

醫學信息學的另一核心是它的實用性。臨床信息系統只有與臨床醫療工作流緊密集成才能有效地節省醫生的時間，成為醫療工作的有效組成部分。臨床醫囑電子化CPOE是說明臨床信息系統實用性的典型例子，使用該系統，臨床醫生以鼠標點選方式輸入病人的醫囑，比以前的醫囑本書寫節省了醫生時間，同時，通過合理用藥軟件以及劑量計算選擇等功能，優化了病人的臨床醫囑，使病人醫療更加安全。通過臨床路徑等應用，也能降低病人的醫療費用，控制醫療成本，這些方面都大大增強了CPOE的實用性。病區臨床醫囑的電子化為合理用藥軟件應用，提升醫院用藥安全以及增加用藥規則等方面奠定了基礎，是臨床信息系統走向實用化的重要標志。

4 未來發展方向

盡管存在巨大的挑戰，醫學信息學的影響仍在不斷上升。它在改進醫療文書質量、減少醫療差錯以及服務病人方面的影響將繼續刺激信息技術應用。足夠的證據表明：臨床信息系統的應用在提升醫療質量、降低病人費用方面有重要作用，沒有臨床信息系統的支持，循證醫療很難得到推廣應用。目前，臨床醫生在醫療實踐中積累了大量的EMR，通過這些EMR文檔提升臨床醫療決策效率十分必要，結合以往臨床醫療文檔以及臨床醫學研究文獻內容對病人臨床醫療進行提醒、提示的計算機信息軟件仍非常少。另一個問題是對于臨床差錯的糾正能力，如不合理用藥等，它對減少臨床醫生的負擔有用，要求將信息系統與臨床醫生醫療工作流緊密結合，減少臨床醫生的工作量，使信息系統成為臨床醫生真正的輔助工具。

臨床信息系統應用需要對診療系統流程進行再造。醫學信息學相關方面的需求分析以及參與臨床醫療的各方（病人、醫生、醫療保險以及管理部門等）參與到臨床信息系統建設中十分重要。

臨床醫生需要主動接受臨床信息電子化對工作的影響，特別是在目前病人電子信息不斷增長的時代，同時在臨床信息采集過程中應盡力避免錯誤數據的發生，在臨床決策信息支持方面，應接受CPOE的應用，因為這是應用臨床決策信息系統的基礎。政府管理部門需要確定EMR和CPOE的成本，因為從長期觀點看，其應用節省了大量的社會成本，但短期看，醫療機構的成本投入增加了。臨床信息系統應用的主要挑戰是醫學信息科學的基本目標的實現：為臨床醫療開發易于使用的系統，實現臨床醫療信息的共享，幫助醫生以最低的成本提供最優質的醫療服務。

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Clinical Informatics: Improve Health Care Quality Through Information Sharing

ZHENG Xi-chuan
(Computer Center,Sixth People's Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233,China)

Clinical information science is the application widening of medical information science,and focuses on the clinical information storage, retrieval and clinical knowledge application method,thus to facilitate the information disposal and decision analysis.Through expatiating on the development,application and future trend of clinical informatics,this paper discusses a series of problems about improving clinical medical quality by clinical information sharing.

clinical informatics;electronic medical record;decision support system; medical information retrieval

R197.324；G642.3

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.03.024

1674-1633(2010)03-0070-03

2009-07-17

本文作者：鄭西川，高級工程師，碩士生導師。

作者郵箱：zhengxc116@163.com