加強質量控制 提高調強放療水平

馬翔

江蘇省蘇北人民醫院 放療科，江蘇，揚州，225001

調強放射治療是進入21世紀以來放射治療的主流。調強放療在具有可保證或提高靶區劑量的同時，最大限度地減少靶區周圍正常組織的受照劑量，從而提高治療效果的特點[1]。我科從2007年開始開展調強放療，平均每天治療病人在10人以上。我科有美國瓦里安23EX直線加速器、日本東芝模擬定位機、美國GE公司多排螺旋CT和瓦里安放療網絡系統等較為先進的放療設備。我們開展調強放療具有先進的放療設備是個基礎。但是，調強放療的計劃和實施是一個復雜的系統過程，在包括CT定位、靶區和重要器官勾畫、加速器物理參數設置、多葉準直器定位，病人體位設置的準確性、重復性與穩定性等方面的任何微小誤差，都可能導致最終劑量分布的很大誤差[2]。因此，本文從以下幾個方面分析質量控制在調強放療中的作用。。

1 瓦里安放療網絡系統在調強放療中的應用

瓦里安放療網絡系統是由EclipseTPS計劃系統、直線加速器旁的網絡工作站、模擬定位機和電子射野驗證系統等并網組成。瓦里安放療網絡的應用是實現調強放療質量控制的前提，也為實現調強放療精確化、方便和快捷的服務提供了保障。放療醫師、物理師和技師在放療網絡系統運用中充分發揮了各自的作用。醫師可以隨時調閱病人的CT、 MRI片等 ，實現CT圖像與MRI圖像的融合，進行精確的靶區勾畫。物理師進行治療計劃的設計和驗證，GTV 、CTV劑量的計算等。技師在直線加速器旁網絡工作站進行操作和射野驗證片拍攝等。下面介紹我科實施調強放療的病人治療計劃的工作流程

病人入院登記→在普通模擬機做體位固定，頭頸部腫瘤病人做頭頸肩面罩固定、胸腹部腫瘤做體膜固定或真空墊固定→病人做CT、MRI檢查→影像科通過局域網傳送CT、MRI圖像→放療醫師勾畫腫瘤靶區→由物理師設計照射野→物理室主任核對并認可治療計劃→副主任醫師以上職稱醫生認可治療計劃→在CT機做模擬校位→由醫師、物理師和放療技師共同在直線加速器校對照射野，完成調強放療的照射計劃的實施。我科所有需要做調強放療的病人均采用逆向動態調強放療計劃。

2 放療技術方面的質量控制

（1） 具有專業水平和高度責任心的放療技師 調強放療最終的實施者是放療技師，我科共有放療技師16人，其中90%為大專以上學歷，95%已獲的全國LA放療技師上崗證，可以說是一個專業素質較強的技術團隊。我科自從開展調強放療以來，我們為每個調強放療病人設置一個文件目錄，包括開始的放療時間、每次照射劑量和照射野的大小等。我們要求每次由兩名放療技師進行擺位，第一次擺位后，計算機網絡將自動記錄下患者等中心位置、機架角度和治療床的位置等擺位時記錄下來的參數，作為以后的參考標準。網絡中為每個病人設置了治療參數的限值，若在調強放療操作擺位中超過了限值，網絡將會自動提示。這樣對調強放療病人的擺位質量有了很好的保證。每個調強放療病人根據病種選擇相應的體位固定裝置，包括頭頸肩面罩、固定體模和真空墊等，我們要定期進行維護和整理。需要強調的是對于在放療過程出現消瘦情況的病人，根據病人的消瘦情況決定是否需要重新制作面罩、體模、靶區重建和定位。

（2） 射野驗證的重要性 調強放療的病人每周需拍驗證片一至兩次，拍攝好的驗證片記錄在放療網絡中病人的文件目錄中，以便與病人在網絡中建立的數字重建圖像（DRR）相比較，測量出擺位誤差。對于測量出擺位誤差較大的病人，一定要找出原因，必要時要進行重新設計定位。

3 放射物理和放療設備方面質量控制

我科物理師除常規在放療前進行絕對劑量和相對劑量的測量外，每周還進行調強放療的驗證，時間在每個周末，隨機抽取6—8個調強放療病人作劑量驗證。驗證時，將調強放療病人的計劃移植到模體上，使用相同的處方劑量進行驗證。治療機頭對準模體的等中心位置，調整治療床的位置并對準源皮距和模體兩邊激光線的位置，這樣才能與調強放療病人實際治療時情況相一致，用二維電離室矩陣與模體相連進行測量。在機房外驗證，采用調強放療omnipro軟件進行驗證。物理師將筆記本電腦中omnipro軟件與直線加速器的治療系統相連。測量時將每個病人進行逐野照射驗證。每個照射野劑量分布、劑量曲線、射野平坦度等記錄在omnipro軟件中。隨后，把omnipro軟件中記錄下調強放療病人照射野的劑量分布等與治療計劃系統中的輸出劑量分布對比分析，得出劑量分布的誤差。經過物理師精心的驗證后，每個調強放療的照射野的劑量分布都在允許的誤差范圍內。

由于我科都采用動態調強放療計劃，調強放療的方式是由多葉準直器葉片形成的多個子野進行照射。如果葉片到位精度偏差較大，會使劑量分布受到較大影響，造成調強放療不能準確實施[3]，因此對MLC多葉準直器到位精度的檢測顯得尤為重要。放療技師除每天早晨對MLC進行自檢外，物理師在每周對MLC在對多角度下進行到位精度、響應速度和移動速度進行檢測。

我科物理師在做調強放療驗證的同時，對直線加速器和模擬機也進行了設備維護和檢測，其中以每周和每月檢測的內容為主。對激光定位燈、治療床的垂直標尺、垂直下垂、燈光野的指示和束流中心軸等，它們的精度均應符合國家規定的標準。

4 建立科學的質量控制和管理制度

我科已建立了科主任、物理室主任和技師長為核心的管理領導小組。① 調強放療的病人從放療開始到放療結束，要經過四個環節：體模階段、計劃設計、計劃確認、計劃執行。四個環節的有機配合是調強放療取得成功的關鍵[4]。因此，分清調強放療中的各個環節中醫務人員的職責是很重要的。放療醫師確定腫瘤靶區和處方劑量等，要有副高職稱以上的醫師審核。對病人放療過程中出現的反應和異常情況，放療醫師要進行處理。放療物理室定期對放療設備進行檢測和維護，保證病人的治療能正確實施，定期對病人的治療劑量進行分析和驗證。放療技師要準確執行醫師的醫囑和正確的擺位。② 每星期我科進行一次調強放療方面的講座，醫師、物理師和技師都可以談談在調強放療實施過程中經驗、存在的不足等，通過這樣的學習方式提高了放療醫務人員的綜合水平，講座成為很好的互相促進的平臺。③ 科內建立獎懲制度，每半月或不定期以科主任、物理室主任、技師長為核心的質控小組對調強放療每個環節進行抽查和考核，對于考核不過關的醫務人員將扣除一定的獎金并與年終考核相掛鉤；反之，在考核抽查中考核優秀的醫務人員給予獎勵。

通過上述全面的質量控制，使放療醫師、物理師和技師在調強放療中有效的結合在一起，充分發揮團隊合作精神，提高了調強放療水平。

[1]林承光，李國文，劉曉臻,等，鼻咽癌調強放射治療擺位不確定度對危及器官計劃體積影響的研究[J].癌癥，2008，27（3）：327—330.

[2]姜瑞瑤.調強放射治療技術及質量保證[J].醫療衛生裝備，2006，27（7）：63.

[3]蔣勝鵬，李智華.加速器機架角度對多葉準直器葉片到位精度的影響[J].中華放射腫瘤學雜志，2009，18 （4）：317—320.

[4]胡逸民.腫瘤放射物理學[M]，北京:原子能出版社，1999