“居家養老”的浙江實踐

□ 郅玉玲

一、問題的提出

人口老齡化是當今世界各國普遍面臨的重大問題，已經引起國際社會的廣泛關注。中國是個人口大國，又是老年人口最多和老齡化發展最快的國家之一。在經濟尚不發達，人民群眾生活尚不富裕的背景下提前進入老齡社會，預示著我國將遇到比歐美發達國家更多的挑戰。在人口多、底子薄的現實國情下，改善和提高老年人生活質量的工作全靠國家包下來，顯然不切實際。對于城鎮居民家庭來說，由于我國多年來實行計劃生育政策，家庭規模逐漸縮小，一對夫婦需贍養和照顧4位老人，獨生子女家庭的養老危機已經出現；對于農村老年人來說，傳統的子女養老和土地養老方式也已呈現難以為繼的態勢。在此背景下，一種新的養老方式——居家養老在實踐中甫一產生，就引起各方面廣泛的關注。

浙江省人口老齡化形勢非常嚴峻。早在1987年，浙江省60歲及以上老年人口在總人口中的比例就達到10％，比全國提前13年進入了人口老齡化社會。據戶籍人口統計，截至2007年末，浙江省60歲及以上老年人口698.52萬人，約占總人口的15％。其中，80歲及以上的高齡老人101.04萬人，占老年人口總數的14.46％。據浙江省老齡科學研究中心2006年對全省3000位老年人的抽樣調查，浙江省城鎮家庭純老家庭戶比例高達67.60％，實際空巢率為73.99％；農村純老家庭戶比例也已達50.34％，實際空巢率為55.49％。城鄉老年人患病后未能得到及時治療的比例分別為8.07％和8.31％；日常基本生活嚴重依賴他人的分別占3.73％和6.54％，其中80歲及以上高齡老人分別高達11.79％和18.36％。據2008年初浙江省老齡工作委員會辦公室課題組對臺州市玉環縣失能老人的抽樣調查，失能老人的比例約為老年人總數的6％。據上述有關比例推算，浙江省城鎮和農村僅日常基本生活嚴重倚賴他人的老年人總數就分別達到11.11萬人和45.43萬人（其中80歲以上的分別達到3.49萬人和13.11萬人）。①蘇長聰、沈小平、賈紀剛：《浙江省居家照護體系建設調查報告》，《浙江民政》2009年第2期。

2007年2月，全國老齡工作委員會辦公室在杭州市召開了全國居家養老服務經驗交流會。這在很大程度上揭示出中國政府對浙江省發展居家養老服務事業之實踐探索的一種肯定。有數據顯示，截至2009年，浙江省900多個社區全面開展了居家養老服務，占社區總數的30％以上。①http：//www.zhejiang.gov.cn/gb/zjnew/node3/node22/node168/node370/node2922/userobject9ai101508.html

二、家庭養老與居家養老的學理闡釋

在學理層面上而言，家庭養老與居家養老具有不同的意涵。

1.家庭養老

目前我國學術界對家庭養老概念界定，大致有三種觀點：

第一種，親情說。張文范（1998）認為，“傳統的家庭養老實際上也就是建立在血緣關系基礎上的親情養老”。鄭瑋斌、張友琴（1998）提出，家庭養老是“以血緣親情為基礎的養老模式”。二者相同之處在于指出了家庭養老中血緣親情居于關鍵位置。不同之處在于前者明確提出家庭養老就是親情養老，后者僅提出血緣親情是家庭養老的基礎。

第二種，方式說。認為家庭養老是一種養老方式或運作形式。張愷悌、黨家康、臺恩普（1998）認為，養老是一個體系。家庭養老是養老體系的表層框架，是養老模式所決定的養老機制的實際運作模式。洪國棟（1998）則認為與農業社會相適應的養老方式叫做家庭養老。二者都指出了家庭養老是一種旨在解決養老問題的具體方式。前者側重于養老的內外規定性，后者側重于養老方式與經濟形態的聯系。

第三種，家庭說。認為家庭養老就是家庭或家庭成員支持的養老。1996年頒布的《中華人民共和國老年人權益保障法》明確規定，“老年人養老主要依靠家庭，家庭成員應當關心和照料老年人”，“贍養人是指老年人的子女以及其他依法負有贍養義務的人”。穆光宗（1998）認為“家庭養老又可理解為子女供養或老伴供養或親屬供養”。翟勝明、譚克儉（1998）認為，家庭養老是指“由子女或其他親屬來承擔養老責任”。這些觀點都確立了養老主體，同時對家庭成員有了較為明確的界定。《中華人民共和國老年人權益保障法》和穆光宗都將養老具體化為經濟供養、生活照料和精神慰藉等。

2.居家養老

居家養老是老年人在家中居住，并由社會提供養老服務的一種方式，既區別于機構養老、也有別于傳統的家庭養老，它是以家庭為核心，以社區為依托，以老年人生活照料（日常護理或者特殊護理）、醫療康復（包括陪同到醫院看病、治療、配藥等）、精神慰藉（經常和老人交流，發現老人的需求，排除老人的孤獨感）為主要內容，以上門服務和社區日托為主要形式，是把家庭養老與社會養老結合起來的一種養老模式。居家養老服務是在社區建立一個社會化的養老服務體系，為居住在家中的老年人開展社會化服務。居家養老與家庭養老分屬于不同的范疇。家庭養老相對于社會養老而言，是強調養老的模式，即由哪些家庭成員承擔老人的贍養、照料、護理、慰藉等責任。而居家養老是生活方式，強調養老的居住地點，是相對于機構養老而言。

為了解決家庭小型化、核心化給老年人居家養老帶來的矛盾，國際組織和學術界極力主張大力發展社區養老事業，為居家養老的老年人提供全方位服務。《1982年維也納老齡問題國際行動計劃》強調：“應設法使年長者能夠盡量在自己的家里和社區獨立生活”，并為此建議“社會福利服務應以社區為基礎，向老年人提供預防性、補救性和發展方面的服務。”1989年，英國政府發表了一份《社區照顧福利政策白皮書》，在書內將社區照顧界定為“為因受到年老、精神不健全、弱智、弱能或五官功能受損等問題影響之人士提供服務和支援，使之能在其家庭或接近家庭環境之社區內，盡量度過一個自主和獨立的生活。”1991年《聯合國老年人原則》強調：“老年人應盡可能長期在家里居住”和“老年人應該得到家庭和社區根據每個社會的文化價值體系而給予的照顧和保護。”1992年聯合國通過的《聯合國老年人原則》強調：“大會注意到全世界發生史無前例的人口老化現象……確認老年人有權享有追求和獲得最高程度的健康的權利；隨著年齡的增加，有些（老年）人將需要全面的社區和家庭照料。”1995年6月在荷蘭召開了“老年人關懷照顧與家居趨向國際會議”，發展社區為老服務、支持居家養老為會議的重要內容之一。2002年第二次老齡問題世界大會通過的《政治宣言》第15條再次強調：“我們確認，除了政府所提供的服務之外，家庭、志愿人員、社區、老年人組織和其他社區組織可在向老年人提供支援和非正規照顧方面發揮重要作用。”這表明，滿足老年人在社區獲得所需的服務是家庭養老的延伸，是迎接人口老齡化挑戰的重要舉措。

三、浙江居家養老服務的實踐探索

在我國，1981年民政部在全國倡導了城鎮社區服務事業，為老年人服務系列是社區服務的重要內容。自從2004年《浙江省人民政府辦公廳轉發省老齡工辦省民政廳關于加強城市社區老齡工作意見的通知》下發以來，浙江省內各地特別是大中城市實施了“3587工程”，開展了居家養老“生活照料網絡”建設，并在此后推行了一系列的政策措施。

2006年，浙江省率先制訂了《社會福利發展“十一五”規劃》，明確“十一五”期間建立和完善以老年福利為重點的新型社會福利體系。2006年省政府辦公廳印發了《關于促進養老服務業發展的通知》，明確了促進養老服務業發展的具體政策和措施。2006年4月，浙江省政府出臺了《關于促進養老服務業發展的意見》，從政策上鼓勵各種社會力量投入“以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構照料為輔助”的養老服務體系建設。絕大部分市和經濟強縣相繼出臺了具體實施意見，中心城區探索居家養老服務工作初見成效，服務內容涵蓋了緊急救助、家政服務、生活護理、日間照料、配送餐、精神慰藉等方面，初步形成了政府為特殊困難老人購買服務，專門服務機構為居家老人提供低償、微利服務，志愿者隊伍為居家養老提供無償服務的工作格局。

從2007年起，杭州、寧波、嘉興、金華、臺州、舟山等市的29個縣、市（區）還將居家養老服務向農村延伸。2008年《加快推進養老服務體系建設的意見》的下發，進一步明確了“建立健全以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充，覆蓋城鄉養老服務體系”的總體目標，制定了財政補貼和稅收等具體優惠扶持政策。與此同時，浙江省切實加大養老服務基礎設施建設力度。城市社區老齡工作“3587工程”繼續深入推進，全省已有2116個社區達到老齡工作規范化標準。

具體而言，在實踐運作層面上看，浙江省內居家養老服務的展開，主要有以下幾種典型模式：

1.“政府包護型”

在很大程度上講，政府是當代社會福利供給中最重要的主體。政府角色與責任的合理界定，是社會福利可持續發展的基本前提。“政府包護型”的居家養老服務，即是由政府為需要扶助的貧困老年人等老年群體的居家養老，提供必要的資金支持和責任擔當。在當今中國，福利供給模式已經由改革前政府的大包大攬，過渡到現在的由政府主導、各方分擔福利責任的格局。但是，現實社會中，總有人因為在經濟、文化、體能、智能、社會處境等方面處于相對不利地位而成為弱勢群體。從社會福利的角度看，弱勢群體是社會救助或社會救濟的基本對象，政府理應為老年人的居家養老服務提供必要的支撐。杭州市上城區等地，即是由政府為居家養老的貧困老年人提供享有相關福利服務的費用支撐。杭州市上城區通過政府向非營利組織或私營企業采購服務，以“服務券”的形式給“四類老人”提供福利服務，不僅提高了政府社會福利資金使用效益，有效地解決許多政府難以解決的各種社會問題，也有助于實現政府辦和社會辦養老機構的真正公平發展。

2.“社會服務型”

社區服務離不開社區單位的支持，只有動員社區中的企事業單位共同參與，才能保證社區為老服務的可持續發展。“社會服務型”的居家養老，在實踐運作上則是充分發揮社區為老服務的優勢和作用，以期保證社區老年人的居家生活質量。如杭州市上城區于2006年首創了養老服務社會化新載體——“上城區為老服務聯盟”，實現了3000多家事業單位、企業、非營利組織的信息加盟，400余家事業單位、企業、非營利組織的服務加盟。區政府積極鼓勵加盟單位為服務對象提供多種特色服務，對在經營服務中成績突出的，授予“星級”聯盟成員榮譽稱號。在政府的扶持下，加盟單位充分利用自身和服務品牌，推出優先、優價、優質的特色化服務項目，如生活料理、家庭護理、陪醫導購、讀書讀報、聊天談心等。

杭州市下城區實施“金管家”行動。獨居、孤寡老人由社區安排專門工作人員，對老人上門進行探視，把探視情況及時反饋給老人家屬。一個助老服務員一般結對幾個老人，他們的工作就是每天和老人見一面、記一筆，及時為老人提供幫助。各種以居家養老為核心的為老服務在下城區已經形成了一個完善的體系，并被老人們親切地稱作“五金工程”。即“金靈通”：為老年人家庭免費安裝求救求助呼叫器，并提供相應服務；“金保健”：配備家庭責任醫生，簽訂保健合同，建立健康檔案，并根據老人身體狀況和需求，上門提供免費全科醫療保健服務；“金管家”：全區開發200個助老助殘公益性崗位，按每5位老人配備一位助老員的標準，提供免費居家生活照料服務；“金筷子”：每個街道至少建立一家老年食堂，提供就近就便、優惠優質送餐等服務；“金港灣”：每個街道至少建立一個托老所，采用日托、周托、月托、季托、年托等方式，直接服務老人。

3.“鄰里互助型”

為了讓老年人盡可能方便地實現“居家養老”，不僅需要社區能不斷促進各項生活服務、保健服務以及醫療服務的系列化，使老年人能充分利用這些設施，延長生活自理能力，而更重要的，還必須要充分發揮社區居民的主動性和能動性，充分發揮社區片塊協作和設施的輻射作用。“鄰里互助型”的居家養老，即要充分發揮鄰里互助對于居家老年人的輔助和幫助作用。浙江省余姚市的鹿亭鄉通過老年人鄰里守望互助，整合和協調了社會資源，構建了“虛擬養老院”，初步破解了山區養老難題。寧波市鎮海區采用“一對一”親情化服務模式。由老年人就近選擇鄰居、親戚等作為備選養老服務員，經居家養老服務中心考核合格的確立為居家養老服務員，為老年人開展“一對一”親情化的服務，服務中心、服務員、老年人三方簽訂誠信服務協議。這種模式主要在農村地區推廣。

4.“志愿參與型”

志愿者服務是社區為老服務的一支重要力量。社區服務的實踐原則之一，是權利與義務相一致，必須建立在居民自愿、自治、自助、互助的原則基礎上，強調社區居民個人參與，組成各類志愿者隊伍。“志愿參與型”的居家養老，主要是借助于志愿者的奉獻精神和輔助力量而得以實現。如從2006年起，浙江省湖州市就在吳興區朝陽街道紅豐四、五社區、月河街道吉山一社區、飛英街道吉山六社區、開發區鳳凰街道鳳凰一社區等社區開展了居家養老“雙安工程”（讓老年人安樂、讓子女安心）試點。開發區鳳凰街道鳳凰一社區探索了以子女為主體，“政府支助、社區幫助、社會捐助、老人互助、本人自助”的居家養老模式，建立了日托站，創辦了社區老年食堂以及以老年人為主要服務對象的義工服務隊，創建并實施了社區義工工時儲蓄回報機制。寧波市江東區的“紅螞蟻”助老志愿者隊伍，是一支專門服務老年人的志愿者隊伍，有300多名助老志愿者，遍布72個社區。這些志愿者經過注冊和培訓，統一購買意外傷害保險，成為一支組織嚴密，在居家養老工作中助老成效明顯的志愿者隊伍。嘉善縣實行養老服務職業資格管理制度和持證上崗制度，設立社區志愿者管理服務站，積極鼓勵引導志愿者加入為老服務隊伍，探索“服務今天、享受明天”的社區志愿者階梯式服務模式。

5.“非營利組織運作型”

從國際經驗看，福利供給效果的好壞，福利水平的高低，直接與民間非營利組織的發展相關。非營利組織是社會福利與服務的重要提供者。其作為政府和民眾之間的中介角色，不僅具有熟悉民眾需求、開發福利資源和提供多樣化服務的功能，而且在化解社會矛盾、整合社會利益、維護社會穩定、促進社會和諧等方面，都具有重要的社會建構功能。“非營利組織運作型”的居家養老的實現，所依托的恰恰是非營利組織在提供養老服務時的積極作用。

浙江寧波市秉承政府主導、非營利組織運作、社會參與的原則，吸引了眾多非營利組織參與居家養老服務。寧波市海曙區星光敬老協會成立于2003年6月，是經核準登記的、具有法人資格的、從事為老服務的非營利社會組織。2004年起，星光敬老協會受區政府委托，開始運作居家養老公益項目，承擔起審定服務對象、培訓服務人員、確定服務內容、監督服務質量等職能。協會充分利用自身優勢，發揮其社會聯系廣泛的作用，與社區實現聯動，實踐著政府為全區高齡、獨居、困難老人購買服務活動，探索著養老隊伍建設的新路，引導老人個人購買服務。寧波市江東區近年來逐步發展壯大的嘉和服務會所是一家專門為老服務的非營利組織，會所通過接受政府委托的老年人需求普查任務，成為一個非常活躍的專業化為老服務社會組織。寧波市鎮海區老年協會是聯合國人口基金《農村老年人協會的能力建設》的項目試點單位，老年協會在居家養老工作中發揮了積極作用。老年協會通過成立高血壓老人俱樂部、單身老人俱樂部等老年自助組織，加強了老年人之間的溝通。通過安裝愛心門鈴、建立沒有圍墻的愛心敬老院等活動，為孤寡老人、生活困難老人提供了援助。通過組建由老年人、外來務工人員、青少年組成的各種特色家庭，促進代際溝通。

四、居家養老服務中存在的問題及應對策略

就浙江省內各地居家養老服務推展的實踐來看，固然不乏成功之處，但從居家養老服務事業的健康發展和長遠發展來說，其本身也還存在一些不足和問題，主要表現在三個方面：

一是社區居民的社區意識相對淡漠。社區成員的社區意識薄弱，對居家養老服務的看法存在一定誤解，直接造成對居家養老服務的漠不關心。觀念意識決定人們的行為方式和行為取向。與農村社區不同，城市和城鎮社區居民的異質性比較強，鄰里關系比較淡漠，社區歸屬感和社區意識比較薄弱。現代文明在給個體帶來自由和解放的同時，也瓦解了傳統社會中蘊含的群眾互助、公共參與、集體認同、友善互助等社區精神，在社會生活層面上導向個人日常生活的孤立傾向。這在發達國家也是一個比較普遍的現象，被稱為“城市冷漠癥”。并且，我國建國以來形成的單位制社會體制，則因單位包攬了過多的社會事務，又進一步弱化了社區對居民的凝聚力，使社區逐步成為個人生活的“空殼”。現在，雖然我國民政部門在大力推行社區建設，但社區內部居民隔閡，社區意識淡化的情況，不是即刻就能轉變的。這造成了社區成員對非自己親屬的老人普遍采取不重視的態度。

二是政府部門經費緊張和基層社區的經濟困難造成雙重“瓶頸”，使居家養老服務的資源相對較為匱乏。一項工作要順利運轉，資源是不可或缺的。資源不僅包括金錢，還包括工作的場所、物品、管理人員、工作人員等。目前社區建設的資金主要由政府提供。但政府的財政是有限的，不可能對每一個具體社區都提供足夠的資源保障。因此，具體社區一旦形成“等、靠、要”的思想，而政府又不能提供資源供應，助老活動也就不可能持續地進行下去。因此，推動居家養老服務事業的發展，經費這個關鍵問題必須得到有效解決。

三是服務人員的素質問題，也制約了居家養老服務的發展。居家養老服務工作的開展，亟需大量經過培訓而掌握基本社會工作知識和技能的社會工作者，但在中國，迄今具備這些條件的人員為數不多。為適應工作的發展，中國規定從業人員需取得社會工作與管理專業資格證書，但短期內還難于全面推廣。這也形成了“遠水解不了近渴”的局面。此外，我國每年培養出來的社會工作的專業人才，在其就業取向上，也未必會選擇到對口的專業領域去工作。凡此種種，都在很大程度上制約了人員素質的整體提升。

為了克服當前居家養老服務事業發展中存在的上述不足，解決制約未來發展的問題，我們認為，以下的對策措施具有一定的現實意義和較強的可操作性。

其一，各級政府應充分重視居家養老服務事業的發展，將其列入經濟和社會發展規劃。居家養老服務是個新興朝陽產業，更是一項重要的社會事業。《中華人民共和國老年人權益保障法》第34條規定：“各級人民政府應當引導企業開發、生產、經營老年生活用品，適應老年人的需要。”為此，各級政府及相關部門應將居家養老服務列入當地社會和經濟發展規劃，擺上議事日程，加強對居家養老服務的政策引導和扶持。在制定、落實和檢查社會經濟發展規劃時，應將居家養老服務作為其中的一項內容。

其二，相關職能部門應制定切實可行的優惠措施，對居家養老服務從資金、政策等層面上予以扶植。具體途徑有以下幾個：（1）加大政府投資比例。（2）實行優惠信貸和稅收政策。地方稅務部門對國內外各種機構和個人投資興辦的福利性、非盈利性的老年服務機構，應暫免征企業所得稅、居家養老服務機構自用房產稅、城鎮土地使用稅和車船使用稅等，對企事業單位、社會團體及個人等社會力量所作的助老性的非盈利性捐贈，也應免征企業所得稅和個人所得稅。此外，各級金融機構要充分發揮信貸支持作用，積極支持老年服務設施建設，按照信貸通則加大貸款支持力度。（3）由政府牽頭成立專門行業協會，制定出老齡產業發展和事業發展的專業化標準，在專門的社區居家養老服務部門實行持證上崗制度，并建立定期的崗位培訓制度，設立專項基金（基數由社會福利彩票中劃撥，其他由社會募集），培育社區老齡服務產業，促進老齡事業發展。（4）積極引導企業在產業、產品結構調整中，從市場需求出發，考慮老年產品的開發、生產、經營。（5）要對居家養老服務中有較好前景和較強競爭力的項目進行重點投入和扶持；對經濟效益少但老年人十分需要的產品和服務項目給予適當優惠，以滿足老年人的需求。

其三，建立健全法律法規體系，保護企業利益和老年人消費權益。有關部門應加快研究制定居家養老服務管理辦法和有關的配套法規。要從法律和產業政策上保護從事居家養老服務的企事業單位的生產、經營權利和經濟權利，促進其健康發展。同時，鑒于少數不法經營者侵害老年人消費權益的事件時有發生，需要加強對侵權行為的防范和打擊，同時加強對老年人進行法制教育和宣傳，提高老年人自我保護意識和保護能力，以更好地維護老年人的合法權益。

其四，成立社會工作教育和培訓機構，提高社會工作者待遇。居家養老服務不僅是一項實務，也是一門科學。不僅需要不同層次的組織管理者，還需要大量經過專門培訓、持有合格服務證書的服務人員以及一些從事居家養老理論研究和教學工作的專業人才。因此，需要建立社會工作學校和社會工作學院。前者以培養基礎服務人員為主，后者以培養管理、規劃等高級人才為主。

其五，了解老年人需求，引導并培育消費者市場。老年人的消費需求主要取決于收入水平和消費傾向兩個方面。了解其需求并適當地引導其消費，有助于老齡市場的發育。老年人所需要的產品和服務類型，大體分為以下幾類：一是社區養老、助老服務。即隨著養老服務的產業化，會形成以社區為主體的社區老年消費品生產、銷售、服務的產業體系。二是醫療護理產業。在老年人生活失能的情況下，社會和商家如何提供專業的醫療護理、如何生產更多的護理產品、興建更多的護理設施，都將成為開發的重點。而送醫送藥上門、建立家庭病床、派送護理員、送醫院看病、住院陪床等都是常年的醫療服務項目。三是構建現代化的信息網絡平臺。居家養老服務向信息化、網絡化、產業化和社會化方向發展，是國際社會老齡工作的潮流。信息網絡體系包括信息通道和物流通道，24小時向老年人開放。四是老年人專用產品的開發。老年人專用產品主要包括：特殊生活用品、護理用品、輔助用品、體育衛生保健用品、娛樂休閑用品等。□

[1]陳成文、潘澤群：《論社會支持的社會學意義》，《湖南師范大學社會科學學報》2000年第6期。

[2]馮立天、戴星翼：《中國人口生活質量再研究》，北京：高等教育出版社1996年版。

[3]范斌：《福利社會學》，北京：社會科學文獻出版社2006年版。

[4]郭志剛、陳功：《老年人與子女之間的代際經濟流量的分析》，《人口研究》1998年第1期。

[5]黃黎若蓮：《中國社會主義的社會福利》，北京：中國社會科學出版社1995年版。

[6]盧漢龍：《社區服務的組織建設》，《學術季刊》2002年第2期。

[7]民政部社會福利司：《社會福利發展概況和改革思路》，載國家經濟體制改革委員會編《社會保障體制改革》，北京：改革出版社1995年版。

[8]錢再見：《當前中國社會弱勢群體若干問題研究綜述》，《文史哲》2003年第1期。

[9]蘇長聰、沈小平、賈紀剛：《浙江省居家照護體系建設調查報告》，《浙江民政》2009年第2期。

[10]田雪原：《全面建設小康社會中的人口問題（上、下）》，《人口學刊》2003年第5期、第6期。

[11]鄔滄萍、杜鵬：《人口老齡化過程中的中國老人》，上海：華東師范大學出版社1999年版。

[12]吳國卿：《居家養老和社會化服務》，《社會》2000年第12期。

[13]楊團：《社區公共服務論析》，北京：華夏出版社2000年版。

[14]張本波：《我國人口老齡化的經濟社會后果分析及政策選擇》，《宏觀經濟研究》2002年第3期。

[15]郅玉玲：《對發展城鎮社區老齡服務產業的思考》，《中共浙江省委黨校學報》2004年第2期。