指南4：健康產(chǎn)出（Health Outcomes）

指南4：健康產(chǎn)出（Health Outcomes）

一種疾病和干預(yù)手段可能對患者產(chǎn)生三個方面的影響：經(jīng)濟產(chǎn)出（Economic Outcomes）、臨床產(chǎn)出（Clinical Outcomes）和人文產(chǎn)出（Humanistic Outcomes）（Kozma，1993）。經(jīng)濟產(chǎn)出是指疾病或干預(yù)措施對病人產(chǎn)生的經(jīng)濟影響；臨床產(chǎn)出是指疾病或干預(yù)措施對病人產(chǎn)生的臨床影響；人文產(chǎn)出是指疾病或干預(yù)措施對病人產(chǎn)生的生存質(zhì)量影響（Quality of Life）。藥物經(jīng)濟學(xué)把經(jīng)濟產(chǎn)出歸為成本的范疇；臨床產(chǎn)出和人文產(chǎn)出為健康產(chǎn)出。健康產(chǎn)出的測量指標(biāo)包括效果（Effectiveness）、效用（Utility）、效益（Benefit）三類。

4.1 效果（Effectiveness）

4.1.1 效果指標(biāo)（Effectiveness）指在非試驗的現(xiàn)實條件下的治療結(jié)果，而非在人為觀察和控制的試驗條件下產(chǎn)生的臨床療效（Efficacy）。藥物經(jīng)濟學(xué)評價優(yōu)先使用實際效果指標(biāo)。當(dāng)只能獲得試驗條件下的臨床療效指標(biāo)時，建議根據(jù)相關(guān)模型用臨床療效指標(biāo)估計效果指標(biāo)，再進行分析如果不能進行模型估計，仍可以采用臨床療效指標(biāo)進行藥物經(jīng)濟學(xué)評價，但應(yīng)當(dāng)說明在試驗條件下和實際使用狀態(tài)下的可能差別和偏倚，并進行敏感性分析。

4.1.2 效果指標(biāo)可以分為兩大類：中間指標(biāo)（Intermediate Endpoints），如血壓、血脂、血糖等生化指標(biāo)（Biomarkers）；終點指標(biāo)（Fina Endpoints），如心肌梗塞、中風(fēng)、糖尿病等疾病狀態(tài)（Morbidity）以及疾病導(dǎo)致的死亡或死亡率（Mortality）。為了提高不同診療技術(shù)之間的可比性藥物經(jīng)濟學(xué)的評價應(yīng)該盡可能采用終點指標(biāo)。如果獲得終點指標(biāo)有困難，也可以采用比較關(guān)鍵的中間指標(biāo)進行分析，但應(yīng)提供相應(yīng)的研究文獻依據(jù)，說明中間指標(biāo)與終點指標(biāo)之間的聯(lián)系和相關(guān)程度。

解釋：

（1）效果與療效的區(qū)別。效果是指干預(yù)措施在自然狀態(tài)（即臨床實際使用情況）下對患者的作用；而療效是指干預(yù)措施在嚴格控制的情況（通常為隨機臨床試驗）下對患者的作用。兩者之間的差別主要在于，在臨床試驗中，往往進行前瞻性的研究設(shè)計對病人進行篩選，對臨床試驗進行監(jiān)督和控制。這樣的研究結(jié)果實際上反映的是在試驗條件下的藥物療效，而不是自然狀態(tài)下的藥物效果。在實際使用條件下，可能會出現(xiàn)很多與臨床試驗條件不一致的方面，例如醫(yī)生的診斷誤差、病人疾病的復(fù)雜程度、并發(fā)癥狀況、病人的依從性等等。為了保證藥物經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果對衛(wèi)生決策具有更實際的指導(dǎo)作用，在藥物經(jīng)濟學(xué)評價中，最好采用效果而不是療效。

（2）中間指標(biāo)和最終指標(biāo)的區(qū)別。中間指標(biāo)是臨床治療的短期療效，與健康有關(guān)，但它并不是最終健康改善的體現(xiàn)。而最終指標(biāo)則是那些為最終健康改善體現(xiàn)的指標(biāo)。中間效果指標(biāo)如：病人的血壓值、血糖濃度、白細胞數(shù)量等等；最終指標(biāo)如：有效率、治愈率、挽救生命數(shù)、生命延長年數(shù)等等。

4.2 效用（Utility）

4.2.1 藥物經(jīng)濟學(xué)中的效用指的是患者或社會對于某種干預(yù)措施所帶來的健康結(jié)果的一種偏好（Preference）。效用指標(biāo)主要有質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-adjusted Life Year, QALY）和質(zhì)量調(diào)整預(yù)期壽命（Quality-adjusted Life Expectancy, QALE）等。QALY等于剩余的生命年數(shù)乘以這段時間內(nèi)的健康效用值；QALE等于預(yù)期壽命乘以這段時間內(nèi)的健康效用值。兩者均能綜合反映生命的質(zhì)和量的變化。但是QALY用剩余的生命年數(shù)來表示生命的量，能夠得到個人的效用值；而由于同年齡組的男性或女性的預(yù)期壽命是一致的，因此QALE可以在社會整體層面衡量人群的效用值，不適合來得到個人的效用值。由于剩余的生命年數(shù)和預(yù)期壽命均較易獲得，計算QALY和QALE的關(guān)鍵在健康效用值的測量上。

4.2.2 測量健康效用值時，當(dāng)目標(biāo)人群為健康人群時，建議使用通用（Generic）效用值測量量表。當(dāng)目標(biāo)人群為患病人群，且有適合該病種的效用值測量量表時，建議使用疾病專用（Disease Specific）效用值測量量表。當(dāng)目標(biāo)人群為患病人群，但沒有適合該病種的效用值測量量表時，建議使用通用效用值測量量表。

4.2.3 健康效用值的測量工具主要推薦以下幾種：直接測量法中的標(biāo)準(zhǔn)博弈法（Standard Gamble, SG）、時間權(quán)衡法（Time Trade-off, TTO）、模擬視覺標(biāo)尺法（Visual Analogue Scale, VAS）；間接測量法中的歐洲五維健康量表（EQ-5D）、六維健康測量量表（SF-6D）、健康效用指數(shù)（HUI）和健康質(zhì)量量表（Quality of Well-Being, QWB）等。

4.2.4 目前各種間接法測量工具均沒有基于中國大陸人群偏好的效用值轉(zhuǎn)換表，此時采用基于他國人群偏好的積分轉(zhuǎn)換表時需要十分謹慎。如在使用EQ-5D時建議使用英國和/或日本的效用值轉(zhuǎn)換表，同時進行敏感性分析（Dolan，1997；Tsuchiya，2002；李明暉，2009）。在使用SF-6D時建議使用英國和/或中國香港地區(qū)的效用值轉(zhuǎn)換表，同時進行敏感性分析（Brazier，2002；Lam，2008）。

4.2.5 匯報效用指標(biāo)時，需要首先分別匯報生存時間（生命年數(shù)或預(yù)期壽命）和健康效用值，然后才能匯報QALY或QALE。

解釋：

（1）非效用測量法：采用具有特定層次結(jié)構(gòu)的健康相關(guān)生存質(zhì)量量表進行的測量，但是不能計算基于受訪者偏好的得分。效用測量方法：對受訪者所處的某種健康狀態(tài)偏好程度的測量方法，健康效用值通常為0到1之間的小數(shù)。（其中0表示死亡，1表示完全健康。）

（2）健康效用值的測量方法有直接測量法和間接測量法兩種。直接測量法是指通過使用某種工具直觀地得到受訪者的效用值的方法。直接測量法主要包括：SG、TTO和VAS等。間接測量法是指通過量表中的問題和效用值轉(zhuǎn)換表來間接得到受訪者的效用值的方法。間接測量法主要有通用效用值測量量表、疾病專用效用值測量量表和映像法（Mapping Utilities）三種。常用的通用效用值測量量表有：EQ-5D、SF-6D、HUI和QWB等。

（3）在流行病學(xué)中還有一個與QALY類似的分析指標(biāo)傷殘調(diào)整生命年（Disability Adjusted Life Year，DALY），主要用于描述各國或地區(qū)的疾病負擔(dān)情況。由于DALY是一個基于人群研究的指標(biāo)，并且計算DALY時所采用的調(diào)整權(quán)重不是基于偏好測量的，因此在成本效用分析中不推薦使用。

（4）SG要求受訪者在兩種情況中做出選擇。情況1：受訪者將處于一種確定的健康狀態(tài)。情況2：受訪者將有一定的概率處于一種較好的健康狀態(tài)（例如完全健康），也有一定的概率處于一種較差的健康狀態(tài)（例如死亡）。調(diào)查者不斷變換情況2中的概率來讓受訪者在情況1和情況2中做出選擇，直到受訪者認為選擇情況1和情況2無差異時終止訪問。

（5）TTO也要求受訪者在兩種情況中做出選擇。情況1：受訪者將在一段時間內(nèi)維持某種疾病狀態(tài)生存；情況2：受訪者將在一種較好的健康狀態(tài)（例如完全健康）生存，但是生存時間更短。調(diào)查者不斷變換情況2中的生存時間來讓受訪者在情況1和情況2中做出選擇，直到受訪者認為選擇情況1和情況2無差異時終止訪問。

（6）VAS由一條包含兩個端點（能想象到的最好的健康狀態(tài)和最差健康狀態(tài)）的直線構(gòu)成，要求受訪者根據(jù)給定的健康狀態(tài)在這條直線上劃線標(biāo)出健康狀態(tài)對應(yīng)的位置。

（7）健康效用值不能采用非效用量表得分進行百分制轉(zhuǎn)換來獲得，只能通過效用測量法的工具測量得到。

（8）直接測量法是獲得效用值轉(zhuǎn)換表的基礎(chǔ)。效用值轉(zhuǎn)換表建議使用直接測量法基于普通人群的偏好得到，當(dāng)使用的效用值轉(zhuǎn)換表是基于患者偏好得到時需要在研究中注明。

（9）使用直接測量法時SG和TTO要優(yōu)于VAS。通常情況下，針對同一健康狀態(tài)，使用SG得到的健康效用值最高，使用TTO得到的居中，使用VAS得到的最低（Drummond，2005）。

（10）研究中所使用的各種生存質(zhì)量量表都應(yīng)當(dāng)是經(jīng)過信度（Reliability）和效度（Validity）檢驗的。當(dāng)沒有相應(yīng)中文版量表時應(yīng)按規(guī)定先進行漢化，漢化完后才可以使用。漢化時需要依據(jù)翻譯（Translation）、回譯（Back Translation）、文化調(diào)試（Culture Adjustment）和跨文化驗證（Cross-culture Validation）等步驟來進行，漢化完后還需要對量表進行信度和效度的檢驗。

4.3 效益（Benefit）

4.3.1 效益是用貨幣單位對健康產(chǎn)出的量化測量。疾病治療方案的效益包括直接效益（Direct Benefit）、間接效益（Indirect Benefit）和無形效益（Intangible Benefit）三個部分。

4.3.2 直接效益計量因干預(yù)措施而發(fā)生了實際貨幣交換的收益。在測量直接效益時要特別防止雙重計算，即避免將所改變的衛(wèi)生資源同時計入成本和健康產(chǎn)出變量當(dāng)中。

4.3.3 間接效益和無形效益計量沒有直接發(fā)生實際貨幣交換的收益，因此需要一定方法予以測算，通常包括人力資本法（Human Capita Approach, HCA）和意愿支付法（Willingness t Pay, WTP）等。采用意愿支付法時，要特別說明研究中的假設(shè)、提問方式、測量效益的范圍、問題的語言表述等等。