針灸治療缺血性中風的臨床體會

王 萍

缺血性中風是臨床上的常見病、多發病,多由憂思惱怒,飲食不節,恣酒縱欲等因,以致陰陽失調,臟腑氣偏、氣血錯亂所致。臨床表現以猝然昏仆,口眼歪斜,半身不遂,言語不利為主。而偏癱、失語等后遺癥給患者造成了巨大的痛苦,同時也給家庭和社會帶來了沉重的負擔。針灸治療中風效果良好,而其中一個關鍵環節就是選經用穴。如何科學地用穴以提高針灸治療中風的療效,減少中風后遺癥,提高患者生活質量至關重要。筆者根據前人的經驗和自己近幾年來的臨床體會,結合現代醫學研究成果,提出偏癱應掌握時機、分期施治、正確鍛煉。

1 治療時機

腦血栓形成最常見的原因是腦動脈粥樣硬化,臨床上以動脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗死多見。在腦血栓形成發病后第1周內,壞死灶中央的腦神經細胞即已經死亡,為不可逆性的損害,但在壞死神經細胞與周圍完全正常的腦組織之間有一個范圍大小不等的環形“半暗帶”。在“半暗帶”內有大量受到損害程度較輕、并未死亡的腦神經細胞,這些細胞腫脹,代謝紊亂,功能暫時喪失。如臨床治療不及時,治療不當,可使“半暗帶”內大量受到損害的腦神經細胞死亡,壞死灶擴大,使病情惡化。在腦血栓形成的第1周內,壞死灶中央可產生大量的有害物質,同時“半暗帶”內卻有不同程度的腦水腫。

腦栓塞是指來自身體其他部位的異物,進入血液循環,隨血流運行,并堵塞腦動脈,導致其供血區的腦組織缺血、缺氧引起腦梗死。又分為心源性及非心源性腦栓塞。腦栓塞發病急驟,多無前驅癥狀即發生偏癱。腦栓塞是栓子進入腦循環,栓塞在腦動脈血管內,使被栓塞的血管所供應的區域發生腦梗死,梗死區的病理改變與腦血栓形成基本相同。

對于腦血栓形成與腦栓塞而致的中風患者應及時盡早進行針灸治療,在發病的第1周內進行針灸治療較好。針灸早期介入治療可減輕“半暗帶”內腦神經細胞的病理損害,可減輕病殘程度,抗腦水腫治療一般西醫在發病3 h～6 h開始,連續治療 5 d～7 d。針灸治療應同期進行。有許多研究支持針灸早期介入中風治療。動物實驗提示頭穴透刺配合溶栓可使大鼠腦血流量、腦能量代謝、腦水腫都得到明顯改善,特別是再灌注60 min和120 min時,減緩了由再灌注時間的延長而引起的遲發性低灌注[1];眼針療法能明顯改善急性腦缺血家兔腦缺血再灌注[2]。孟慶剛等[3]研究表明頭穴透刺有助于溶栓,尤其是12 h內的早期溶栓。我科收治的患者主要為內科病房會診的中風患者,最早的是病后3 d開始介入針灸,后期恢復明顯優于介入時間較晚的。

2 治療分期選穴

2.1 急性期 只要有針對性地辨證施針,掌握好方向、角度及補瀉手法效果甚佳,能盡快使患者康復。對于缺血性中風患者只要血壓平穩在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下者多用百會,以智三針、顳三針、眼針(以上焦區和下焦區為主穴,根據辨證分型配用肝、腎、心、脾、胃區)[4]、石學敏“醒腦開竅法”[5]為主(主穴:內關、人中、三陰交。輔穴:極泉、委中、尺澤),可加頭針的運動區、感覺區,針刺供血穴(風池下1寸)、太沖、涌泉、十二井穴點刺出血,其中中沖放血直到沒有紫黑血為止,防止誘發房顫或出現脫證可針中脘配關元取腹針之意、補內關及三陰交。

兼癥治療包括,語言不利:患者表現為失語或語言謇澀。可針舌三針,上廉泉、風池、雙增音,啞門、通里、照海;頭針語言一區、二區、三區;金津、玉液用三棱針點刺放血,出血1 mL～ 2 mL;口角歪斜:予面三針及遠取合谷、風池及頭針的運動區、感覺區的下部;患肢腫脹:可取八邪、八風,痰盛者可取豐隆;吞咽困難:頸夾脊、風池、翳風、完骨穴、廉泉穴、頭針的運動區、感覺區的下部;癲癇:針大陵、鳩尾。急性發作:百會、水溝、涌泉、內關。間歇期:四神聰、印堂、間使、后溪、三陰交;尿潴留:針足運感區、中極、三陰交、曲骨、關元,局部施灸、按摩或熱敷;二便失禁:水溝穴強刺激,取百會、內關、三陰交“醒腦開竅”,局部針灸中極、關元、氣海穴;便秘:針外水道、外歸來、豐隆;共濟失調:針風府、啞門、頸椎夾脊穴;復視:針天柱、晴明、球后;肩周炎:針肩髃、肩髎、肩內陵、肩貞、肩中俞、肩外俞,痛點刺絡拔罐;血管性癡呆:針百會、四神聰(或四神針)、四白、太沖;睡眠倒錯:針上星、神門;手指握固加合谷;好動難靜:開四關(雙合谷太沖)、內關、勞宮、涌泉;喜靜少動:針足三里、人中、三陰交、神門。

2.2 恢復期 以經絡不通為主,體征以下運動神經元的病變為主(類似于中醫的“痿證”),針灸治療肢體功能障礙以陽明經為主的治法更適用于軟癱期,取“治痿獨取陽明”之意,對出現痙攣的者并不適用,可輔以太陽、少陽經穴。也可以陽經為主,輔以陰經腧穴,特別對于肢節拘攣的患者,如上臂內收,握拳五指不易伸直,下肢內收,走路呈跛狀弧形前進的患者,更有必要。痙攣性癱瘓者因邪氣痹阻,陰陽經絡功能協調失常。故以調和陰陽法治之,取穴陰經為主,配陽經穴,采用陰經透刺方法,補虛瀉實,益氣養血,平肝潛陽,熄風豁痰,祛瘀通絡,使陰陽互濟,氣血調和,達到陰平陽秘的目的,故能解除患者痙攣,恢復癱瘓肢體功能。極泉透肩髃、尺澤透小海、內關透外關、血海透梁丘、陰陵泉透陽陵泉、三陰交透絕谷。如治療1個月后,效果不明顯時,可以先針健側,用瀉法,后針患側(癱瘓),用補法,目的是通過健側的針刺,來激發癱瘓側的功能恢復。筆者通過臨床驗證健側與患側肢體同時進行或交替進行療效優于只取患側或健側者。在手法針刺的基礎上用電針治療,軟癱用疏密波,硬癱電針用連續波。

2.3 后遺癥期 以筋脈拘急為主,其體征以上運動神經元損傷為主。治療效果欠佳。準確地說,針灸可治的是中風發病后半年內(即從急性期到相對恢復期內)出現的諸癥而非后遺癥,而到后遺癥期,仍殘留的各種癥狀(特別是運動功能障礙)極難恢復,患者已超出神經系統損傷后自愈的最長時間限制或因中樞受損部位太大,超出了大腦細胞功能重組所必需的最低空間限制,由于病理定式已經形成,各種治療大都只能使患者的功能得到量的提高而很難有質的變化,甚至只能鞏固原有的療效不再退化而已,所以保存、鞏固已取得的療效是此時的重點,不應該過度期待奇跡出現,可對證處理,足外翻補照海、瀉申脈,足內翻瀉照海、補申脈加丘墟透照海,久病體弱加五臟背俞。上肢癱用肩髃、曲池、手三里、外關、合谷等穴;下肢癱用環跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、懸鐘等穴。

3 功能鍛煉

中風恢復期除了藥物,針灸治療外,還應鼓勵和輔導患者進行功能鍛煉。要持之以恒,循序漸進,做關節的屈伸、外展、內收、旋轉等活動,以及上肢拉力和下肢支撐力的鍛煉,進而練習走路,最后練習手指、腳趾的活動。對中風不語者,應耐心教患者練習發音,鼓勵患者講話,逐步恢復語言功能。筆者通過臨床發現,康復訓練配合針灸的療效,明顯高于單純訓練和單純針灸,使肢體的運動功能得到了更大程度的恢復。針灸刺激可能為促進新的中樞-肢體運動傳導通路的形成提供了有效的手段,但這并不意味著就此已經獲得了正常的運動。要想促進該運動通路,還有賴于正確運動模式的輸入。通過給予肢體反復適當的康復鍛煉,刺激中樞神經系統建立起新的運動投射區,并且逐漸具備發放運動神經沖動的功能從而使原來喪失運動功能的肢體重新獲得正常運動模式得到強化和維持。若接受了以往認為是正確的但從目前角度看是錯誤的訓練與鍛煉,過度地誘發或強化了低級中樞的運動模式,形成病理定式,即以上肢屈肌、下肢伸肌為主的“偏癱步態”“誤用綜合征”等,筆者在臨床中也深切體會到,一旦形成這種步態,幾無糾正的可能。筆者認為正確的康復訓練配合針灸可以大大提高中風偏癱患者的生活質量,值得重視。

4 小 結

缺血性中風急性期進行針灸治療應越早越好[7]。早期介入時,一定要密切觀察血壓的變化。對于恢復期及后遺癥期,不應放棄針灸治療,仍應積極進行,針刺之補瀉要結合患者的體質因人而異。急性期和恢復期的劃分以1個月為宜,恢復期和后遺癥期的劃分以6個月為宜。從臨床實踐來看,一般中風后遺癥的患者,通常在病后3個月內效果最明顯,極大多數患者下肢單獨行走約在15 d～30 d,上肢的功能恢復遠比下肢慢。病程超過半年收效變慢得多,但尚有逐步恢復的可能。如病程超過1年者,想取得一點微小的進步也很難,大關節比小關節的活動快,這也成了中風后遺癥患者恢復的規律。在治療期間,應強調患者的功能鍛煉,促使癱瘓肢體的經氣運行和血液,淋巴液的循環加快,激發神經的營養機能,防止肌肉、骨骼、關節等產生廢用性萎縮,保持關節、韌帶的正常伸展活動。注意姿勢的正確,避免病理定式的形成。

針灸在缺血性中風治療中因其突出的有效性占據著至關重要的位置。如何提高療效和確保科研的嚴謹性是今后重點。目前針灸治療中風臨床實驗缺乏有效對照、治療方案需要細化優選[9]、各種針法機制尚未完全明確、刺激強度和頻率缺乏量化指標,治療時間、治療周期缺乏規律性探索等方面,需要今后進一步完善,最終形成規范化、系統化的治療模式。

[1]孟慶剛,楊清彬,孔慶愛,等.頭穴透刺配合溶栓治療急性腦梗塞的基礎與臨床研究(Ⅰ)—針刺對大鼠腦缺血再灌注腦血流的影響[J].中國針灸,1999,19(4):231.

[2]黃曉潔,顏耀東,張洪艷,等.眼針療法對急性腦缺血家兔再灌注的影響[J].遼寧中醫雜志,2000,27(10):464.

[3]孟慶剛,孔慶愛,唐強,等.針刺對溶栓治療急性腦梗塞患者 D-二聚體的影響[J].中國針灸,2000,20(4):299.

[4]王鵬琴.眼針治療出血性中風 138例[J].遼寧中醫雜志,1998,25(4):180.

[5]卞金玲,張春紅.石學敏院士學術思想探源[J].上海針灸雜志,2003,22(4):3.

[6]王曉紅.王岱教授“跳動穴”手法的操作與應用[J].中國針灸,2004,24(11):28-30.

[7]馮斌,黃元訊.談談腦血管病針灸治療中注意的幾個問題[J].針灸臨床雜志,1997,13(4、5):25.

[8]石學敏.醒腦開竅針刺法治療中風2 336例的臨床分析及實驗研究[J].天津中醫雜志,1995,1(3):18.

[9]雷龍鳴,王澤濤.從系統觀論述中風偏癱針灸治療方案的優化組合[J].針灸臨床雜志,2003,19(4):3.