動態心電圖對心律失常及心肌缺血的分析

310002 南京軍區杭州療養院海勤療養區 陳向東 黃惠團 金玲

1 綜述

隨著動態心電圖(DCG)技術及軟件技術的發展，目前DCG在臨床上已獲得廣泛應用。DCG是檢測心律失常和心肌缺血最常用的無創性技術，我們應用24小時DCG對心律失常進行研究，為臨床提供心律失常的發生情況及防治心律失常提供依據。同時24小時DCG可以反映出心肌缺血、損傷、壞死的圖形，對于檢出突發的心肌缺血，尤其是無癥狀心肌缺血有很大的價值。通過DCG還能發現短暫性或一過性的異常心電變化，從而為臨床診斷和治療提供客觀依據。本文著重闡述DCG對心律失常及心肌缺血分析的方法、診斷標準及一些注意事項。

2 DCG中心律失常和心肌缺血(ST段改變)的分析是由計算機來完成的

計算機軟件進行DCG分析時的基本模式有三種：①全自動分析。②帶有人機對話的自動分析(半自動分析)。③認證式分析。從目前軟件技術現狀的實際出發，由于DCG中干擾和偽差比較多，全自動分析的準確度達不到臨床使用的要求。在DCG分析中，必須加入在分析過程中的人機對話功能，以保證分析過程中的準確性和可靠性。

3 計算機分析心律失常的方法

DCG圖形中由于P波的幅度很小，用計算機識別DCG中的P波很困難，有些心律失常事件，如房顫、傳導阻滯、預激綜合征等只能靠醫生根據心電圖的波形人工識別。計算機軟件完成分析只限于室性早搏、室上性早搏和停搏以及由此組合而成的短陣性的異位搏動事件 (如成對室性早搏、二聯律、三聯律、室性心動過速、室上性心動過速等)。

3.1 DCG信號的預處理 DCG比常規ECG混有更多的干擾。這些干擾主要來源于50 Hz交流電、電極脫落或松動造成、身體運動及呼吸等。在24小時DCG檢查中應囑患者注意以上影響因素，盡量減少人為干擾，同時在DCG信號處理中采用濾波技術，用數字濾波器抑制一部分干擾信號。但是完全濾除這些干擾是不可能的，有些形狀的干擾(如電極脫落的干擾)仍需要在QRS波形分類時，利用干擾與QRS波在波形上的差異人為予以剔除。有很多方法(如高通濾波、樣條曲線擬合并扣除基線等)可以有效地消除基線漂移，但一般只在QRS波形的識別時使用，在ST-T形態及位移分析時，寧愿對基線漂移不進行校正，以免造成ST-T形態的改變。

3.2 QRS波檢出 QRS波檢出是計算機軟件以一定的數學算法由DCG數據中計算出的RR間期。由于每個人的QRS波形的高度及形狀的差異，又由于DCG常常伴有大量的干擾和偽差，在QRS波檢出過程中會產生誤差，如當QRS波高度較低，或基線漂移很大，漂移到上下邊界而使DCG的某一段變成直線時，可能會使QRS波漏檢。這時會出現假性長RR間期。再如檢出程序可能會把高的T波或偽差當作QRS波，產生誤檢出。這時會出現假的短RR間期。此時就需要人機對話，糾正計算機的誤讀結果。

3.3 QRS波的分類及識別 心室激動產生的QRS波與竇房結激動及心房激動產生的QRS波的波形在形態上有比較顯著的差別。為此正確識別出室性QRS波，再加上RR間期的節律分析就可以分析室性心律失常。對QRS波的分析一般分為QRS波分類及QRS波識別兩個步驟。在QRS波分類中將DCG中的全部QRS波按波形相似的程度分成若干個類別，每個類別都有一個最能代表該類QRS波形狀的QRS波，稱為該類心搏模板。每類中的QRS波在波形上都與該類模板的形態相近似。第二步是以醫學知識對每類QRS模板進行醫學標識，也就是判定每類模板是屬于竇性QRS波(N)、室性QRS波(V)或者房性QRS波(S)及其他類別(O)例如室性融合波等。在QRS模板的醫學識別之后，結合RR間期的節律分析就可以對屬于每類模板的心搏的性質進行標識，從而完成對于心律失常的分析。

3.4 心律失常診斷標準 正常人心率范圍為60～100 bpm，3歲以下兒童多在100 bpm以上。竇性QRS波的寬度比較窄，其前有明顯的相關P波，而室性QRS波寬大畸形其前沒有P波。國內一些單位作了國人動態心電圖正常值的研究探討，近年有研究報告認為正常人房性早搏發生率為67.7%，平均36.6次/24 h；室性早搏發生率為33.6%，平均42.5次/24 h；室性早搏≤100 bpm/24 h，或5 bpm/h，超過此數只能說明心臟電活動異常，是否屬病理性應綜合臨床資料判斷；短陣房性心動過速發生率為6.9%，無法確診為短陣房性心動過速的短陣室上性心動過速為2.2%；夜間間歇性房室傳導阻滯1.3%。

4 計算機對心肌缺血(ST段改變)的評價

據報道，心臟位置改變可以引起ST的改變。因此，要在排除體位對ST段改變的影響后，才可以把ST段改變作為反映心肌缺血的指標。在Holter監測時，就應對體位改變做詳細的活動日志，同時提供詳細的病史對提高Holter評估心肌缺血的準確性有重要意義。

4.1 選擇記錄的導聯系統 雙通道的記錄儀常用CMV1和CMV5導聯組合，CMV1導聯顯示P波清晰，適合于對室上性心律失常的分析，而CMV5導聯的ST段下移對前壁缺血較敏感，但這兩個導聯只能反映左室前壁的心肌缺血，而對下壁心肌缺血不敏感。三通道記錄儀常用CMV1、CMV5和CSaVF導聯組合，由于增加了CSaVF導聯，增強了對下壁心肌缺血檢出的敏感性，該導聯系統可基本上滿足臨床要求。

4.2 計算機對ST段的分析 ST段的測量點通常取J點后80 ms，但因ST段的個體差異較大，且與心率有關，分析軟件應有手動或自動調節3個測量點的功能。設定好測量點后，計算機會按照1×1×1的診斷標準，將ST段的測量點的電壓值與等電位點的電壓值作比較后，得出ST段的分析結果。

4.3 心肌缺血的判定標準(應密切結合臨床資料) 目前國際上評價心肌缺血診斷標準大多為3個“1”：即相鄰的2個導聯ST段呈水平型或下斜型下降≥1 mm，ST段明顯移位時間≥1 min，兩陣缺血間隔≥1 min。

5 分析報告的確認

當計算機完成對于24小時DCG數據的分析時，自動統計并生成一份報告，報告中包括心率的統計、心律失常的判定和ST-T形態及位移的分析等。

5.1 心率統計 平均心率、最低心率、最高心率、最慢心動過緩心率、停搏次數、最長停搏時間等。

5.2 室性心律失常事件統計 室早總數、聯律、短陣、R on T、成對室早、室速出現的次數、最長室速心搏數、室性自主心律次數、最長室性自主心律、最短室性自主心律、最大室速心率、1 min內最多室早數、1 h內最多室早數。

5.3 室上性心律失常事件統計 室上早總數、成對室上早的次數、室上速的次數、最長室上速心搏數、室上速最快心率、1 min內最多室上早數、1 h內最多室上早數。

5.4 ST段水平或斜形下移幅度、持續時間、間隔時間等

[1]盧喜烈，主編.現代動態心電圖診斷學[M].北京：人民軍醫出版社，1994：1-8.

[2]中華醫學會心電生理和起搏學會心電圖學組.動態心電圖工作指南[J].中華心律失常學雜志，1998，2(2)：125-127.

[3]陳新，主編.臨床心律失常學[M].北京：人民衛生出版社，2000：153-193.

[4]郭繼鴻，劉海洋，主編.臨床心電信息學[M].長沙：湖南省科學技術出版社，2002：680-750.

[5]石亞君，盧喜烈，李樂燕，等.12導同步動態心電圖對心律失常的分析[J].中華現代內科雜志，2004，1(1)：44.

[6]陳梅，楊喜魁，褚艷麗，等.老年人12導聯動態心電圖監測ST段變化80例分析[J].中國醫藥指南，2008，6(16)：531-532.