臨床藥師參與反流性食管炎患者治療體會

楊紀(jì)英

（山東省臨沂市人民醫(yī)院，山東臨沂 276003）

反流性食管炎是由于食管、胃動力異常導(dǎo)致胃、十二指腸內(nèi)的食物反流到食管引起燒心等癥狀，是一種常見的消化道疾病。現(xiàn)將筆者參與治療的1例反流性食管炎患者的體會總結(jié)如下，就臨床藥師開展工作的切入點(diǎn)與同行們進(jìn)行探討。

1 一般資料

患者為女性，67歲，主因間斷反酸、燒心3年余，加重5 d入院。病史：患者于2008年無明顯誘因出現(xiàn)間斷反酸、燒心，以進(jìn)食硬質(zhì)食物后為著，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，口服抑酸藥物后癥狀可緩解。2010年1月5日進(jìn)食生冷食物后再次出現(xiàn)反酸、燒心，且癥狀較前加重，伴惡心、嘔吐，為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予抗感染、抑酸等對癥支持治療，癥狀無明顯緩解。自發(fā)病以來，精神尚可，食欲較差，二便正常，體重未見明顯變化。體格檢查：未見明顯異常。 輔助檢查：血常規(guī) RBC 3.42×1012/L，HGB 107 g/L；胃鏡示反流性食管炎；腹部B超示未見異常。診斷：反流性食管炎（重度）。主要治療藥物：注射用埃索美拉唑鈉40 mg ivgtt，qd（后改為埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg po，bid）；鋁碳酸鎂片1.0 g po，tid；多潘立酮片 10 mg po，tid。

2 討論

根據(jù)2006年8月我國胃食管反流病專家共識意見，反流性食管炎的藥物治療原則：減輕或消除胃食管反流的癥狀，預(yù)防和治療重要并發(fā)癥，防止胃食管反流的復(fù)發(fā)。該患者反流性食管炎為重度，故選擇抑酸藥、黏膜保護(hù)劑、促動力藥物聯(lián)用的治療方案，以達(dá)到迅速緩解癥狀、快速治愈食管炎的目的[1]。

抗酸治療是反流性食管炎治療的重要環(huán)節(jié)，抗酸治療的主要治療目的是減少胃酸分泌和抑制胃蛋白酶的自身消化作用，改善癥狀，促進(jìn)受損食管部位的愈合。

抗酸劑分為抗酸藥和抑酸藥。抗酸藥為一類弱堿性藥物，口服后能與胃酸反應(yīng)，形成鹽和水，從而使胃液pH升高。某些抗酸藥除能中和胃酸外，可能還有促進(jìn)黏膜前列腺素分泌，結(jié)合表皮生長因子、刺激黏液及碳酸氫鹽分泌、增強(qiáng)黏膜屏障、促進(jìn)黏膜血流、結(jié)合膽鹽、抑制胃蛋白酶活性等作用。抗酸藥分為可溶性抗酸藥（如碳酸氫鈉）和不溶性抗酸藥（如碳酸鈣）。

抑酸藥包括H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。第一代的H2受體拮抗劑是西咪替丁，相繼出現(xiàn)雷尼替丁、法莫替丁等。H2受體拮抗劑抑酸作用較強(qiáng)，可顯著抑制基礎(chǔ)及組織胺、五肽胃泌素、餐食等刺激的胃酸分泌，但H2受體拮抗劑可抑制肝藥酶，影響經(jīng)相同酶系代謝的藥物的作用，而與較多的藥物產(chǎn)生相互作用。對胃食管反流病，輕癥患者可首選H2受體拮抗劑或H2受體拮抗劑聯(lián)合促動力藥，但該患者胃鏡提示反流性食管炎D級，病情為重度，不適合應(yīng)用H2受體拮抗劑抑酸治療，應(yīng)選用抑酸作用強(qiáng)而持久的PPI。

PPI即H+-K+ATP酶抑制劑，其抑酸原理是能抑制壁細(xì)胞泌酸的最后環(huán)節(jié)H+-K+ATP酶的活性，使H+不能由壁細(xì)胞胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到胞外，在胃腔內(nèi)形成胃酸。由于H+-K+ATP酶的半衰期比較長，因此PPI抑酸作用可持續(xù)18～24 h以上。因其抑酸作用強(qiáng)而持久，對肝藥酶的影響小[2]。

PPI在藥代動力學(xué)和藥效學(xué)等方面高度依賴肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）同工酶系統(tǒng)進(jìn)行代謝，并受基因多態(tài)性的影響。PPIs在肝臟中的氧化代謝是由CYP同工酶來催化的。根據(jù)基因多態(tài)性表達(dá)產(chǎn)物又可將CYP同工酶分為不同類型，參與 PPI代謝的 CYP主要有 CYP2C19和 CYP3A4。CYP2C19的微小突變即可影響PPI在肝臟中的活性進(jìn)而影響PPIs藥代動力學(xué)和藥效學(xué)，所以CYP2C19的基因多態(tài)性是影響PPIs臨床效果的一個(gè)重要因素[3]。奧美拉唑、蘭索拉唑主要經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝；潘托拉唑與CYP的親和力較低，并有Ⅱ期代謝的途徑，故對肝藥酶影響小，與其他藥物的相互影響小；而雷貝拉唑主要通過非酶代謝，因而無明顯個(gè)體差異，療效穩(wěn)定，與其他藥物的相互作用較少[4]；埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體，受CYP2C19基因多態(tài)性的影響大大減少，因此相同劑量下比奧美拉唑的時(shí)量曲線下面積（AUC）更大，抑酸作用更強(qiáng)，體內(nèi)個(gè)體差異較小，療效較穩(wěn)定[5]。

該患者反流性食管炎為重度，為其選用了抑酸作用強(qiáng)，代謝上受基因多態(tài)性影響小的埃索美拉唑進(jìn)行抑酸治療。先使用注射用埃索美拉唑鈉40 mg快速、強(qiáng)效抑制胃酸，癥狀改善后改用埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg。

鋁碳酸鎂有抗酸劑和黏膜保護(hù)劑的作用，經(jīng)咀嚼后進(jìn)入食管和胃，直接作用于病變部位，立即中和胃酸，并可逆性選擇性吸附膽汁酸，同時(shí)增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)因子的作用。某些反流性食管炎患者存在十二指腸胃反流，給予鋁碳酸鎂治療，既可結(jié)合胃內(nèi)膽汁，又可中和胃酸，減少膽鹽及胃酸對食管黏膜損害，服用后癥狀迅速改善。

部分胃食管反流是由于近端胃擴(kuò)張誘發(fā)下食管括約肌一過性松弛，導(dǎo)致LES壓力一過性下降所致，故治療上選擇促動力藥。多潘立酮（嗎丁啉）是上消化道動力藥，通過阻滯外周多巴胺受體，直接作用于食管和胃腸壁，增強(qiáng)食管的蠕動和食管下端括約肌的張力，抑制惡心、嘔吐，減少食管反流，并且增強(qiáng)胃蠕動，促進(jìn)胃排空。由于其不易透過血-腦屏障，對腦內(nèi)多巴胺受體幾乎無作用，不會導(dǎo)致精神及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

同時(shí)，對于反流性食管炎患者要給予必要的生活指導(dǎo)，包括餐后保持直立，避免過度負(fù)重，不穿緊身衣，睡覺時(shí)抬高床頭15～20 cm；飲食宜少量，高蛋白、低脂、高纖維素飲食，少食酸辣食品、巧克力、番茄和柑橘等，睡前3 h勿進(jìn)食；戒煙，限制咖啡因、酒精；避免長期使用降低LES壓力的藥物，如黃體酮、茶堿、PGE1、PGE2、抗膽堿藥物、受體興奮劑、受體阻滯劑、多巴胺、地西泮、鈣通道阻滯劑等，以免使抗反流屏障失效。

反流性食管炎是慢性復(fù)發(fā)性疾病，停用抗酸藥1年內(nèi)有50%～80%的反流性食管炎患者復(fù)發(fā)，故需長期治療。目前有幾種方式：一是維持治療，在正規(guī)治療8周，食管炎癥愈合后開始，一般用治療量的半量，維持時(shí)間依據(jù)病情而定；二是間歇治療，在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)短期藥物治療；三是按需治療，在癥狀出現(xiàn)、需要用藥時(shí)單劑治療。臨床試驗(yàn)顯示，后兩者成本效益高于常規(guī)維持治療。目前國內(nèi)治療反流性食管炎多推崇遞減法，即治療首選PPI和促動力藥，迅速控制癥狀，治愈食管炎癥，癥狀控制后再減量維持。該患者入院后經(jīng)抑酸藥、黏膜保護(hù)劑、促動力藥物聯(lián)合治療3 d后癥狀緩解，建議患者繼續(xù)采用PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量治療8周，后改成埃索鎂拉唑鎂腸溶片20 mg維持治療，至少6個(gè)月。

從本例反流性食管炎患者的治療中，筆者體會到，臨床藥師在臨床中開展工作，可以立足于“藥”，從患者用藥教育、藥物不良反應(yīng)、相互作用等方面尋找切入點(diǎn)，及時(shí)給予醫(yī)師恰當(dāng)?shù)闹敢瑸獒t(yī)師提供其最欠缺的信息，這樣才能在臨床占有一席之地。

[1]李巍,張澍田.美國胃食管反流疾病診斷和治療指南評介[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(24):1992-1997.

[2]劉偉,戎蘭.質(zhì)子泵抑制劑的研究進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,2006,23(2):80-82.

[3]張鑒,彭向前,李軍.質(zhì)子泵抑制劑的代謝與細(xì)胞色素P450[J].山東醫(yī)藥,2005,45(20):64-65.

[4]孫忠實(shí).質(zhì)子泵抑制劑的新突破——雷貝拉唑[J].中國藥學(xué)雜志,2003,38(4):307-309.

[5]姚光弼.質(zhì)子泵抑制劑的新成員——埃索美拉唑[J].中華消化雜志,2002,22(1):233-235.