PFN治療股骨轉子間骨折

崔明輝

（河南省鄧州市中醫醫院，河南鄧州 474150）

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折之一，由于老年人體質較弱，骨質疏松，且多有內科合并癥，采用非手術治療容易產生較多的并發癥。隨著創傷的增多，年輕患者也在增加。隨著內固定技術及圍術期治療水平的提高，治療此類疾病時更多學者主張手術治療。2001年1月～2009年1月，筆者采用AO股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）治療股骨轉子間骨折58例，獲得良好效果，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男34例，女24例；年齡27～77歲，平均56.3歲；左側25例，右側33例。摔傷44例，跌傷5例，車禍傷9例。按Evans分型[1]，Ⅰ型8例，Ⅱ型23例，Ⅲ型16例，Ⅳ11例，均為閉合性骨折。合并心血管病22例，腦血管病12例，糖尿病10例，呼吸系統疾病14例。傷后至手術時間2～13 d，平均5.5 d。

1.2 術前準備

老年患者應盡快完善入院及術前檢查，對檢查結果進行全面評估，有內科合并癥者請相關科室協助診斷治療，以增強患者對手術的耐受程度。血糖盡可能控制在8 mmol/L以下，術前最好行患肢的皮牽引或骨牽引，并注意患肢及受壓部位的保護，避免發生壓瘡。患者若身體條件允許，應盡快手術治療。年輕患者為了爭取良好復位，也可選擇手術治療。

1.3 手術方法

手術時將患者置于牽引手術床上，采用連續硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側臀部墊高15°，消毒鋪巾。C形臂或X線機透視下配合手法復位，稍外展位沿下肢長軸方向牽引、旋轉患肢，在正側位兩個方向上證實骨折端、尤其是股骨距及小轉子骨折塊確切復位后，再將患肢固定于外展及內旋20°的位置。取股骨大轉子上方10 cm處為起點，向遠端作一4～6 cm直切口，鈍性分離外展肌后，用手指捫清大轉子頂部的進釘點（通常為大轉子頂點內側0.5 cm）開孔，放入球形導針。擴髓后放入相應大小的PFN，用手連接器將PFN旋轉插入髓腔內。C形臂或X線機透視滿意后，安裝近端瞄準器，同時將近端瞄準器向下方旋轉8°～12°，與頸干角相符，將加壓螺釘的導針打入股骨頸內。導針在正位X線片上位于股骨距水平，側位X線片上位于股骨頭、頸中部，以確保2枚鎖釘沿導針旋入后位于股骨頸及頭的中部，這是防止術后因鎖釘偏向外上方發生切損并發癥的關鍵。旋入鎖釘的釘尖位于股骨頭下0.7～1.0 cm，此處的把持力比較強，最后在股骨遠端打入平行鎖釘并擰上螺栓。C形臂或X線機透視無誤，沖洗后逐層關閉切口并放置負壓引流管。

1.4 術后處理

術后對有內科疾病者繼續治療，高凝高危人群使用抗凝藥物，預防深靜脈血栓形成。應保持患肢外展中立位，穿防旋鞋，病情穩定后開始指導患者在床上進行股四頭肌及膝關節的功能活動，或使用下肢CPM機鍛煉。在進釘點和遠端鎖釘之間，應用中藥制劑正骨燙藥進行骨折部位的外敷，每天2次，以改善局部的循環。穩定性骨折患者2～3周后可扶雙拐下床活動，3個月左右可負重活動；不穩定性骨折或骨質疏松的患者，下床活動時間要適當延長。

2 結果

本組58例，術后X線片顯示骨折端解剖復位36例，近解剖復位18例，功能復位4例，PFN固定牢固。56例手術切口一期愈合，2例切口延遲愈合。本組49例得到隨訪，隨訪時間最短4個月，最長10個月，平均6個月。X線片顯示均達到骨性愈合，平均愈合時間為5個月（3～6個月）。按照Harris髖關節功能標準評定[2]，優38例，良9例，差2例，優良率為92.4%。

3 討論

股骨轉子間骨折多發生于老年人，由于老年人體質較弱，骨質疏松，且多有內科合并癥，采用非手術治療，牽引的時間常需10～12周，因為長時間臥床容易引起多種并發癥，甚至導致死亡[3]。隨著內固定技術及圍術期治療水平的提高，更多學者主張手術治療，即使骨折穩定也采用內固定，使患者能早期坐起和離床活動。在臨床上應用較多的有釘-板類、髓內固定系統與多枚斯氏針或空心螺紋釘，根據筆者的經驗，只要患者內科情況允許，手術最好在傷后10 d內進行，一旦決定手術，應抓緊時間進行全身檢查和術前準備，盡早手術治療，以盡可能避免發生并發癥而失去手術時機。對于年輕患者，把手術治療與非手術治療的利弊講明白，依據患者的意愿，決定是否手術治療。

在臨床上應用PFN治療股骨轉子間骨折，其切口長度小、組織損傷與暴露少、手術時間短，加之老年患者骨質疏松，髓腔較寬，多數不需擴髓，因而出血量少，對穩定性骨折還可以不必常規應用遠端鎖釘，手術時間縮短，減少了感染的機會，同時避免了對外骨膜的進一步損傷，且保留了骨折愈合過程中起重要作用的骨折處血腫，加快了骨折愈合速度，更適于老年人[4]。同時，對PFN器械操作的熟練程度，使用中直接影響到對機體損傷的大小、手術時間的長短。我們在操作中選擇合適長度的加壓螺釘，正確掌握螺釘的進釘角度，使其盡量靠近股骨距，保持與頸干角度相符，才能保障螺釘位于股骨頸及頭的中部。釘頭距股骨頭軟骨面應不少于1 cm，若過長容易在負重鍛煉時磨穿軟骨面。螺釘旋入時應一次成功，避免反復進釘造成螺釘在頭內松動，骨折端加壓不良、固定不穩。處理小轉子骨塊時，必要時沿股骨干縱軸做一小切口，用螺釘或鋼絲環扎固定，因為小轉子骨塊為壓力側骨塊，若不固定，負重時壓力側失去支撐，支點內移，有發生髖內翻傾向。另外，螺釘切割骨松質造成的磨損，嚴重的甚至出現釘頭穿出股骨頭，可能誘發股骨頭缺血性壞死。采用中藥外敷可減輕局部水腫、疼痛，加速血腫的吸收，患肢適當活動后，患處的疼痛通過外敷來緩解，也能加速骨折的愈合，使骨折愈合與關節功能的恢復同步進行。通過本組病例的治療，筆者的經驗是，準確復位、精細操作，充分的術前準備及術后護理，加上出院后正確的功能鍛煉，是手術成功的重要保證。PFN作為一項新型的髓內固定系統，更能縮短手術時間，減少手術創傷及出血，降低手術并發癥，利于早期功能鍛煉，值得臨床推薦。

[1]Evavs EM.Treatment of trochenteric fracture of the femur[J].Bone Joint Surg(Br),1949,(3):190.

[2]劉云鵬,劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[S].北京:清華大學出版社,2002:216-217.

[3]劉海春,陳允震,楊子來,等.股骨轉子間粉碎性骨折不同內固定療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(1):18.

[4]彭海洲,李冬梅,羅睿.股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(9):756-757.