急性心肌梗死溶栓治療體會

董永華

（河南省汝南縣第二人民醫院，河南汝南 463300）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管病急癥之一，危險性大，病死率高。靜脈溶栓治療可使AMI梗死心肌相關聯的阻塞的冠狀動脈再灌注，挽救其缺血心肌，縮小梗死面積，提高心臟功能及患者生存率[1]。筆者2008年3月～2009年9月采用尿激酶靜脈溶栓治療AMI患者47例，取得了滿意療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年3月～2009年9月收治的AMI患者47例，均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[2]中診斷標準，其中男 35 例，女 12 例，年齡 34～68歲，平均（57.1±7.7）歲。 梗死部位：前壁14例，前間壁10例，廣泛前壁11例，下壁7例，下壁+右室壁5例。

1.2 納入標準

①持續胸痛30 min以上，經舌下含化硝酸甘油癥狀未緩解；②至少2個相鄰胸前導聯心電圖ST段抬高＞0.2 mV，或Ⅱ、Ⅲ、aVF有2個導聯或I、aVL導聯ST段抬高＞0.1 mV；③胸痛發作到溶栓時間不超過12 h；④年齡≤70歲；⑤無溶栓及抗凝治療禁忌證。

1.3 方法

全部患者入院后即進行臥床休息、吸氧、止痛、鎮靜、心電持續監護、靜脈滴注硝酸甘油和極化液、抗凝及活血化淤等對癥處理。口服阿司匹林300 mg后，給予尿激酶100×104～150×104U+生理鹽水 100 ml，靜脈滴定，30 min 內輸完。12 h后予以低分子肝素鈣5 000 U，皮下注射，每12小時一次，連續5 d。溶栓3 d后阿司匹林用量改為75 mg/d，并長期維持。

1.4 觀察指標

觀察患者血壓、心律變化及胸痛是否消失或減輕；監測ECG：溶栓前及溶栓開始后每30分鐘作18導聯ECG，直到溶栓后3 h，以后定期做ECG（位置固定），所有患者均連續心電監測；心肌酶學：分別于發病后 6、8、10、12、14、16、18、24、48 h取外周靜脈血測定血清肌酸磷酸激酶（CPK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）；觀察并記錄皮膚黏膜、消化道、呼吸道出血、尿血及顱內出血等并發癥。

1.5 療效判定標準

臨床療效根據冠狀動脈再通間接指征判斷[3]：①溶栓2 h后胸痛基本消失；②溶栓后2 h心電圖抬高最顯著的導聯ST段回落50%；③心肌酶CK峰距離發病16 h內；④溶栓后2 h內出現短暫再灌注心律失常。具備上述條件兩項或以上者判斷為再通，但僅具備①+④兩項不能判斷再通。

2 結果

本組冠脈再通33例，再通率為70.21%，其中6 h內再通患者29例，再通率為87.88%（29/33）。再通33例AMI患者中，溶栓后2 h內胸痛明顯減輕，ST段抬高下降＞50%者22例，心肌酶CK、CK-MB峰值前移者23例。未通14例胸痛緩解不理想，經酌情對癥處理后胸痛漸緩解。1例因Ⅲ度房室傳導阻滯合并心源性休克死亡。溶栓過程中出現出血并發癥3例（6.38%），其中上消化道出血2例，血尿1例，患者經對癥處理后均不影響后續治療。

3 討論

AMI是冠心病的急重表現形式之一，起病急驟，發病率和病死率均較高，嚴重威脅著人類的健康和生命安全。AMI是由于冠狀動脈易損斑塊破裂繼發血栓形成，導致冠狀動脈管腔急性完全性閉塞而引起的。其治療的關鍵在于盡早、完全和持續地實現心外膜下血管和心肌水平的血流再灌注，盡可能搶救瀕死的心肌、保存左室功能、降低病死率[4]。

早期溶栓治療可顯著改善AMI患者的近、遠期預后，血栓能否溶解與血中藥物濃度有關。研究表明，再灌注可明顯減輕左心室擴張，抑制左心室重塑，減少室壁瘤的發生，并可增加左心室射分數（EF）和心電穩定性，降低心肌缺血發生率，提高運動耐量[5]。尿激酶價格相對低廉，可直接使纖維蛋白溶酶原轉變為纖維蛋白溶酶，因而可溶解血栓。尿激酶靜脈溶栓治療可提高冠脈再通率，改善心功能，預防嚴重心律失常的發生，降低急性期病死率[1]。筆者在嚴格掌握適應證和禁忌證條件下，采用劑量100萬～150萬U的尿激酶靜脈溶栓治療AMI患者。本組冠脈再通33例，其中6 h內再通患者29例 （87.88%），結果說明相關血管再通率與發病距溶栓時間存在依賴關系。文獻報道，尿激酶對AMI發病4 h后溶栓作用明顯減弱，最佳時間窗為2 h，因此，AMI早期溶栓是一種積極、安全且有效的治療措施。出血是尿激酶靜脈溶栓治療的主要副作用，因此治療過程中需監測出凝血時間和血小板。本組溶栓治療中出現出血3例，發生率為6.38%，針對出血部位及程度對癥處理后均緩解，不影響后續治療。

綜上所述，尿激酶靜脈溶栓治療AMI，方法簡便、再通率高、療效可靠、經濟實惠，值得臨床應用。

[1]楊會新.尿激酶溶栓治療急性心肌梗死31例臨床觀察[J].中國醫藥導報,2009,6(10):236-237.

[2]中華醫學會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

[3]葉任高,陸再英.心血管疾病的溶栓、抗栓治療內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:15.

[4]龍運玲.早期溶栓與近期溶栓對急性心肌梗死54例的療效分析[J].廣西醫學,2009,31(2):244-245.

[5]曹晉霞.尿激酶溶栓治療急性心肌梗死37例分析[J].現代中西醫結合雜志,2009,18(8):958.