壓力性尿失禁非手術(shù)的康復(fù)策略

楊 娟

（黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450005）

壓力性尿失禁（SUI）是指女性平時(shí)無(wú)尿失禁，當(dāng)腹壓增加時(shí)（如大笑、咳嗽等）尿液不隨意地自尿道溢出[1]。導(dǎo)致SUI的主要原因是婦女妊娠、分娩、盆腔手術(shù)等損傷了盆底組織；老年婦女由于雌激素水平降低，使尿道及周?chē)M織萎縮，失去支托或支托功能降低而造成SUI。國(guó)際衛(wèi)生控尿?qū)W會(huì)（ICS）將其定義為構(gòu)成社會(huì)和衛(wèi)生的問(wèn)題，目前患病率報(bào)道不一，10%～80%的婦女有尿失禁癥狀，3%～10%在重度尿失禁婦女中持續(xù)存在[2]。由于SUI屬于女性盆底功能障礙性疾病，因此，注重保護(hù)盆底結(jié)構(gòu)、避免損傷、及時(shí)診治、進(jìn)行盆底訓(xùn)練與康復(fù)是防治SUI的綜合措施。目前有非手術(shù)治療、手術(shù)治療以及其他類(lèi)型尿失禁（急迫性尿失禁、混合性尿失禁）的治療等；而患者期望選擇非手術(shù)治療，因其既無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，又能治愈或減輕癥狀，依從性好。本文主要介紹非手術(shù)康復(fù)的策略，主要包括：生活方式干預(yù)、盆底肌肉鍛煉、陰道康復(fù)器（陰道啞鈴）、盆底電刺激、膀胱訓(xùn)練、針刺、子宮托及藥物治療等方法。醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果，制訂個(gè)體化康復(fù)方案，包括健康方法及設(shè)備參數(shù)、時(shí)機(jī)、療程、療效和注意事項(xiàng)。

1 生活方式干預(yù)

向患者分析發(fā)病原因，制訂體現(xiàn)規(guī)范化、個(gè)體化、人性化的康復(fù)治療方案。如常采用臥位或臀部下放置枕頭進(jìn)行鍛煉，這種方式下收縮，無(wú)需對(duì)抗重力。在康復(fù)治療過(guò)程中，避免增加腹壓的運(yùn)動(dòng)、體力勞動(dòng)及積極治療呼吸道感染所致的咳嗽，同時(shí)治療師初期應(yīng)密切關(guān)注，耐心指導(dǎo)，多鼓勵(lì)，給患者設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練模式，避免出現(xiàn)急躁或沮喪心理，加強(qiáng)依從性疏導(dǎo)，這一階段最能體現(xiàn)訓(xùn)練效果。盆底肌肉鍛煉（PFME）治療SUI還需要更多的關(guān)注，如婦科、產(chǎn)科、泌尿科、肛腸科、物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科等的共同協(xié)作，同時(shí)公共教育與健康基本法普及也十分重要。生活方式強(qiáng)調(diào)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，掌握正確的排尿方法，避免茶、可樂(lè)、咖啡等刺激性飲料的攝入，都應(yīng)納入盆底康復(fù)治療中來(lái)。

2 PFME

2.1 PFME治療SUI的理念

PFME又稱(chēng)為凱格爾運(yùn)動(dòng)（Kegel excercises），是美國(guó)醫(yī)生Arnold Kegel于1948年提出的[3]，指患者有意識(shí)地對(duì)以恥骨-尾骨肌肉群（pubococcygeus muscle，即肛提肌）為主的盆底肌肉群進(jìn)行自主性收縮鍛煉以增強(qiáng)盆底支持張力，進(jìn)而增加尿道的阻力，達(dá)到腹壓增加時(shí)的控尿能力。PFME是以恥骨-尾骨肌肉群為主的盆底的肌肉鍛煉。肛提肌是盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)，按纖維起止和排列的不同可分為四部，由前內(nèi)向后外依次為恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌。肛提肌功能正常時(shí)，盆腔器官保持在肛提肌板之上，肛提肌是橫紋肌，其收縮和緊張度可以抵抗腹壓增加，從而支撐盆腔臟器。若包含尿道括約肌、肛提肌及其神經(jīng)的盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷或減弱，是SUI的主要原因。當(dāng)收縮緩慢及收縮力下降，導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓大于尿道壓力，尿道關(guān)閉壓呈負(fù)值而出現(xiàn)尿失禁。通常腹肌與盆底肌是協(xié)同收縮的，腹肌收縮可激發(fā)盆底肌收縮。Sapsford等[4]報(bào)道盆底肌在以下3種狀態(tài)下會(huì)激活：空腹時(shí)、屏住呼吸時(shí)和腹肌收縮時(shí)，激活盆底肌恢復(fù)正常功能是治療SUI的重要環(huán)節(jié)。

美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）委員會(huì)認(rèn)為，在沒(méi)有禁忌證情況下，應(yīng)鼓勵(lì)孕婦參加規(guī)律性盆底肌肉鍛煉[3]，因盆底肌肉鍛煉對(duì)孕婦身體和心理都有益，可以促進(jìn)盆底血液循環(huán)，加強(qiáng)盆底肌肉張力，防止因妊娠或分娩、手術(shù)等過(guò)程中由于肛提肌及陰部神經(jīng)損傷而致的SUI。

2.2 SUI患者PFME的適應(yīng)證及暫不適應(yīng)證

適應(yīng)證：①SUI患者對(duì)手術(shù)恐懼或拒絕手術(shù)，非手術(shù)依從性較強(qiáng)者。②SUI屬于輕、中度患者。③作為SUI患者，可為手術(shù)前后的輔助治療。④?chē)?jīng)期、高齡體弱婦女，不能耐受手術(shù)者。

暫不適應(yīng)證：①陰道出血（如產(chǎn)后出血、月經(jīng)期等）；泌尿生殖系統(tǒng)的急性炎癥（如急性膀胱炎、急性盆腔炎等）。②嚴(yán)重心腦血管疾病（如心力衰竭、植入心臟起博器、腦卒中等）；精神病患者（如精神病、癲癇病等）。③患有婦科盆腔惡性腫瘤者。

2.3 患者PFME方法

患者仰臥于床上，雙下肢屈曲做肛門(mén)緊縮和放松動(dòng)作，類(lèi)似于小便時(shí)中途故意中斷尿流的動(dòng)作，每次收緊不少于3 s，然后放松，連續(xù)15～20 min，每日3次，1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)進(jìn)行3個(gè)療程。

3 陰道康復(fù)器（陰道啞鈴）治療

方法：女性取蹲臥姿勢(shì)，選20 g陰道啞鈴，外涂專(zhuān)用潤(rùn)滑導(dǎo)電膏，把圓頭朝上插入陰道，直至一個(gè)指頭深度。要求患者站立行走不讓陰道啞鈴從陰道脫出，這就需要患者一定要收縮陰道肌肉，使陰道啞鈴?fù)Ａ粼诨颊哧幍纼?nèi)持續(xù)10～20 min，每天1次，當(dāng)感覺(jué)使用20 g的啞鈴能控制在陰道內(nèi)時(shí)，可以逐步增加啞鈴的重量，直至70 g啞鈴練習(xí)。陰道康復(fù)器訓(xùn)練可以喚醒患者深層和淺層肌肉收縮的本能感覺(jué)，增強(qiáng)會(huì)陰與腹部的收縮能力，增加深層和淺層肌肉Ⅰ類(lèi)肌纖維和Ⅱ類(lèi)肌纖維收縮力的綜合力量，在醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)下，可以在家練習(xí)，SUI患者通過(guò)在不同體位反射性收縮盆底肌肉，達(dá)到治療陰道松弛和尿失禁的目的。由于陰道啞鈴不是一次性用品，故取出后一定消毒保存。

4 盆底肌肉電刺激治療

能提高神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒部分受損或受壓神經(jīng)細(xì)胞暫停的功能。電刺激肛提肌收縮，通過(guò)神經(jīng)回路，進(jìn)一步增強(qiáng)括約肌收縮，加強(qiáng)控尿，電刺激神經(jīng)和肌肉，興奮交感神經(jīng)通路，抑制膀胱收縮能力，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強(qiáng)儲(chǔ)尿能力[5]。方法是電磁波通過(guò)體內(nèi)（刺激骶神經(jīng)根）、體外（置于陰道或直腸內(nèi)作用于會(huì)陰部組織）刺激治療，每次20 min，每周2次，6周為一療程，適用于SUI和骨盆肌薄弱者，原發(fā)性括約肌不全者為絕對(duì)禁忌范圍。

5 盆底生物反饋治療

通過(guò)肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動(dòng)的信息轉(zhuǎn)化成聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)信號(hào)反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射[6-7]。它能有效地控制不良的盆底肌肉收縮，并對(duì)這種收縮活動(dòng)進(jìn)行改進(jìn)和糾正。生物反饋方法包括肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射、場(chǎng)景反射。目前，較多地應(yīng)用陰道直腸壓力球囊、陰道直腸肌電圖探測(cè)儀和針性肌電圖探針等，檢測(cè)盆底肌肉的收縮力。

6 膀胱訓(xùn)練治療方案

膀胱訓(xùn)練又稱(chēng)行為治療，是指導(dǎo)患者記錄每日的飲水和排尿情況，填寫(xiě)膀胱功能訓(xùn)練表，有意識(shí)地延長(zhǎng)排尿間隔，最后達(dá)到每2.5～3.0小時(shí)排尿1次，使患者學(xué)會(huì)通過(guò)抑制尿急而延遲排尿。患者如需延緩排尿，按預(yù)定排尿時(shí)間排尿時(shí)，一般借助于收縮括約肌的方法。患者重新獲得對(duì)膀胱的控制，往往需要8～12周的收縮括約肌鍛煉 。此方法要求患者無(wú)精神障礙，對(duì)有SUI和逼尿肌不穩(wěn)定的混合性尿失禁有一定的療效。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膀胱訓(xùn)練及PFME應(yīng)作為女性尿失禁的一線治療，并且提出尿失禁的檢查應(yīng)作為女性健康體檢的一部分。美國(guó)Buxgio等對(duì)影響膀胱訓(xùn)練效果的因素進(jìn)行了分析，258例尿失禁患者接受了治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病情的嚴(yán)重程度和膀胱訓(xùn)練前的治療對(duì)訓(xùn)練效果有一定影響；而患者的年齡、種族、尿失禁的類(lèi)型、產(chǎn)科病史、盆腔檢查、體重指數(shù)、尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果及有無(wú)精神壓抑等，對(duì)膀胱訓(xùn)練的結(jié)果無(wú)明顯影響。

7 子宮托

目前國(guó)外約有20余種子宮托在使用，SUI患者放置子宮托后的尿動(dòng)力學(xué)改變與SUI手術(shù)后的改變相似。有學(xué)者指出，年輕的、有多次生育史的婦女，在運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)時(shí)經(jīng)常發(fā)生SUI，此時(shí)可以使用子宮托[8-9]。子宮托的放置合適與否取決于體格檢查和盆底肌凱格爾法收縮的評(píng)估及選擇子宮托的類(lèi)型，放置后定期復(fù)查，如無(wú)不良反應(yīng)9～12個(gè)月更換子宮托[10]。以橡膠為原料的子宮托，國(guó)內(nèi)外體內(nèi)置入為禁用物。當(dāng)前國(guó)內(nèi)無(wú)子宮托生產(chǎn)，未見(jiàn)臨床應(yīng)用報(bào)道，而國(guó)外相關(guān)子宮托治療SUI經(jīng)驗(yàn)值得國(guó)內(nèi)同行借鑒。

8 針刺和中醫(yī)藥治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病系腎氣虧虛、開(kāi)合失職、固攝無(wú)權(quán)所致，治以補(bǔ)腎益氣，升舉固脫，可用針刺聯(lián)合中藥治療。取穴：百會(huì)、關(guān)元、足三里、氣海、命門(mén)、提托、三陰交、太沖、大敦等。因關(guān)元乃足三陰與任脈之會(huì)、針之升陽(yáng)固脫。提托乃經(jīng)外奇穴，有升舉之功。足三里、三陰交則補(bǔ)脾益腎，扶正固本，有益氣固脫之力。大敦、太沖乃肝經(jīng)井穴與原穴，由于肝經(jīng)繞陰器，針刺可疏肝理氣、加之針此兩穴極痛，取其痛則收引；中藥可用右歸飲加味：柴胡15 g、黃芪30 g、升麻15 g、熟地10 g、山茱萸 10 g、山藥 15 g、枸杞 10 g、菟絲子 10 g、益智仁 12 g、炮附子 10 g、桂枝 10 g、烏藥 10 g、覆盆子 15 g，金櫻子 15 g，補(bǔ)骨脂15 g，水煎溫服，每日1劑，分3次，10 d為1個(gè)療程。右歸飲乃補(bǔ)腎之要方，佐以黃芪、柴胡、升麻升舉之力、共湊補(bǔ)腎固脫之功；針刺與中藥并用有理有據(jù)，療效顯著。

9 藥物治療

9.1 α腎上腺素能激動(dòng)劑

尿道主要受腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)支配，α腎上腺素能激動(dòng)劑可以刺激尿道和膀胱頸部的平滑肌收縮，增強(qiáng)尿道出口阻力，改善控制排尿(控尿)能力。腎上腺素能激動(dòng)劑的原型是苯丙醇胺，臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，有19%～60%的患者主觀癥狀緩解[11]，并且主觀癥狀緩解率穩(wěn)定，副作用少，代表性藥物為鹽酸米多君，但高血壓、哮喘患者不宜使用。那彥群等[12]報(bào)道，鹽酸米多君可使平均尿失禁量有所減少，客觀有效率及主觀有效率分別為66.7%和80.3%，治療女性SUI效果明顯。

9.2 雌激素替代治療

關(guān)于絕經(jīng)后SUI患者應(yīng)用雌激素替代治療，目前看法不一，從臨床經(jīng)驗(yàn)看，這種替代治療在一定時(shí)期內(nèi)會(huì)有一定的療效。雌激素可使尿道黏膜、黏膜下血管叢及結(jié)締組織增厚，增強(qiáng)尿道的閉合壓力，并增加尿道長(zhǎng)度，從而加強(qiáng)尿道的封閉機(jī)制，如無(wú)禁忌證，絕經(jīng)后婦女單用雌激素治療可以將SUI癥狀緩解10%～30%，還可以減輕尿急、尿頻等其他泌尿系統(tǒng)癥狀。因此，對(duì)于不適宜手術(shù)的患者或輕度SUI患者，在PFME的同時(shí)應(yīng)用雌激素治療，可能療效更好。Makinen等[13]也認(rèn)為雌激素可作為絕經(jīng)后尿失禁患者手術(shù)、物理及藥物的補(bǔ)充治療，能夠提高絕經(jīng)后尿失禁患者的生活質(zhì)量。在雌激素的選擇中，由于利維愛(ài)是組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)呈雌激素樣作用，且不刺激乳腺和子宮內(nèi)膜增生，有較好的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用雌激素聯(lián)合周期性甲羥孕酮治療中、重度SUI患者，76%的患者主觀癥狀有所改善，因此認(rèn)為雌激素是治療絕經(jīng)后中、重度SUI患者的一種有效的輔助治療手段。

總之，SUI患者的PFME應(yīng)遵循個(gè)體化康復(fù)策略，根據(jù)發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、肌電圖的改變制訂因人而宜的治療方案，故其設(shè)備參數(shù)、時(shí)機(jī)、療程因人而異，加以正確的思想疏導(dǎo)，筆者經(jīng)過(guò)臨床觀察及研究后認(rèn)為，孕婦盆底肌肉鍛煉是減少和預(yù)防妊娠、分娩及盆腔手術(shù)前后并發(fā)癥，是低風(fēng)險(xiǎn)、低痛苦、低成本，盡早消除癥狀，更是預(yù)防、治療SUI的最有效的措施。

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