閉合復位髓內釘治療股骨轉子間骨折的臨床分析

陳志光，梁偉國，葉偉雄

（廣州市紅十字會醫院骨科暨南大學附屬第四醫院，廣東廣州 510220）

隨著交通事故的增多和老年人口的增長，股骨轉子間骨折的發病率明顯上升。轉子間骨折系指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發生的骨折，發生于此區的骨折稱轉子間骨折。早期手術治療已被廣泛接受，可使患者早期功能鍛煉，減少因長期臥床引起的并發癥，并能顯著降低死亡率[1]。我院2006年5月～2010年3月，采用股骨近端髓內釘治療轉子間骨折患者163例，取得了較為滿意的效果，現將結果和體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年5月～2010年3月采用股骨近端髓內釘內固定技術治療患者163例，年齡24～88歲，平均68歲。男女比例為89∶74。致傷原因：摔傷137例，車禍傷28例，手術時間：傷后2～14 d。平均隨訪16個月。固定材料：其中應用Gamma釘37例、股骨近端重建釘（reconstruction nail）74例、股骨近端釘（proximal femoral nail，PFN）52例。其中股骨頸基底骨折14例，轉子下骨折10例，轉子間骨折139例。按Evan's分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型54例，Ⅲ型63例，IV型31例。

1.2 手術方法

152例患者采用連續腰硬聯合麻醉，11例患者采用氣管插管麻醉；患者先于骨科牽引床閉合復位，C型臂X線機透視復位滿意后，于大轉子上5～7 cm行縱向切口，剝離周圍組織觸及大轉子，在其頂端觸及轉子窩，給予開路尖錐順大轉子頂點偏轉子窩外側穿透皮質進入髓腔，置入髓腔擴大器及導針。Gmama釘及PFN近端髓腔擴髓至18 mm、股骨近端重建釘近端髓腔擴髓至13mm，中部為11～12mm（比遠端粗1mm）。順股骨髓腔置入帶連接器的主釘，透視下調整導針位置滿意，通過導向器經過股骨頸向股骨頭擰入一或兩枚頸螺釘及遠端鎖釘，放松牽引擰緊螺釘，最后擰入尾帽。近端切口放置引流后逐層關閉切口。

1.3 術后處理

靜脈點滴抗生素和皮下注射低分子肝素6～7 d，術后第1天指導患者進行下肢肌肉收縮練習，術后第2天開始髖、膝關節伸屈功能鍛煉，可坐床旁練習。穩定型骨折2～4 d可下地部分負重扶拐站立，不穩定型骨折1～2周后下地部分負重扶拐站立。

2 結果

手術時間為60～130 min，平均85 min。出血量為100～400 ml。并發癥：股骨干骨折2例（術中），拉力螺釘切出股骨頭5例，拉力螺釘退出19例，髓內鎖釘斷裂2例，髖內翻2例。術后院內死亡4例。隨訪時間3～37個月，平均16個月，獲得隨訪145例，骨折愈合率為96%，平均愈合時間為4個月。年輕患者術后8～12周可去拐正常行走，老年患者建議術后扶拐杖或助行器行走16～24周。術后髖關節功能評價采用 Harris評分法[2]（總分為 100 分，其中，90～100 分為優，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差），結果優32例，良86例，中20例，差7例；髖關節功能優良率為81.4%。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折的治療

股骨轉子間骨折治療目的在于獲得堅強而穩定的內固定，允許患者在短時間內即可下床活動，減少和防止長期臥床的并發癥。股骨轉子部大部分為松質骨，粉碎性骨折多見，由于肌肉收縮及下肢活動，保守治療極易發生下肢短縮髖內翻畸形，除極少數的患者身體狀況差，耐受不了手術，目前我院對股骨轉子間骨折均采取盡快手術治療方案。對于股骨轉子間骨折手術要注意的幾個問題：①患者的身體狀況；②骨的質量；③骨折的分型；④術中骨折復位的情況；⑤內植物的選擇。股骨轉子間骨折的內固定方式主要有釘板系統及髓內固定系統，它們都有各自的特點。早期應用釘板系統固定的經驗證實[3]，對非穩定轉子間骨折、伴有內側皮質丟失的骨折患者獲得解剖復位后，不適合應用堅強內固定；眾多報道固定失敗率可達20～50%[4]，包括螺釘切出或穿出、鋼板彎曲或斷裂及骨不愈合，原因主要是骨折處存在骨缺損，特別是內側骨缺損缺少支撐，骨折未愈合前過早負重，使用沒有滑動設計的內固定，同時合并骨質疏松，將容易發生髖內翻、螺釘切出或穿出。應用股骨近端髓內釘固定的優點是：髓內固定減少力臂應力集中；遠近鎖釘支撐作用；近端鎖釘拉力螺釘的作用，能夠進行骨折端間的加壓，有效地防止骨折端的旋轉移位；遠端鎖釘能夠防止骨折端的短縮和旋轉移位。不穩定型骨折應用髓內釘固定可有效地減少各種并發癥發生。

3.2 髓內固定的特點及常見髓內釘

如何能夠在手術中最大程度地減少對骨骼和周圍軟組織的創傷，并獲得適合骨折愈合的穩定性和生物性環境是目前骨科治療的一個研究方向。髓內釘固定術是一種不暴露骨折部位，通過間接復位，對骨折部位尤其骨碎塊的血運干擾甚少，減少了醫源性損傷，與傳統的開放復位內固定技術比較，其更有利于患者的早日康復。股骨近端髓內釘固定使用拉力釘能夠進行骨折端間的加壓，促進骨折愈合，同時有效地防止骨折端的旋轉移位，遠端鎖釘能夠防止因嚴重粉碎骨折可能引起的骨斷端的短縮和旋轉移位。目前常用的治療股骨轉子周圍骨折的髓內釘有Gamma Nail、PFN（PFN-A）、Russell-Taylor重建釘等。髓內固定其承受應力的軸心比DHS、DCS向內移，力臂縮短，應力減少，抗疲勞能力增大，進而對骨折是否穩定的要求不高，特別是骨折復位后內側小轉子的完整與否、大轉子外側髖螺釘和股骨頸螺釘進針點骨皮質的完整與否或粉碎性骨折等，只要近端鎖釘放置在正確的位置，髓內釘的穩定性可以滿足患者早期活動和部分負重的要求，對早期功能活動和部分負重及最終骨愈合無影響。與釘板系統比較，髓內釘較堅強，在髓內的位置是縮短了桿臂，減少釘上的彎曲運動，能有效地控制縮短和旋轉，尤其對轉子下骨折，抗折彎力更強。髓內釘設計構造有利于重建骨的連續性，允許患者早期負重。

3.3 并發癥及防治

股骨近端髓內釘近、遠期并發癥的報道較多[5]。術中插釘時大轉子骨折、股骨干骨折、鎖釘放置失敗、切口感染，術后釘端處股骨干骨折、拉力螺釘退出及切出股骨頭、髖內翻等等。近20年隨著器械設計的改進、改良，微創插釘技術的應用，此類并發癥有降低的傾向，有文獻報道引起股骨干骨折的發生率為2%～8%，主要因插釘方法不正確造成[6]。本組病例中2例患者因主釘打入時用力過猛導致股骨干骨折，筆者認為遠端髓腔應擴至較已選釘大1～2 mm，插入主釘時應用手推入，絕對不能使用大力錘擊。遠端鎖釘的放置失敗在手術中較為常見，是導致手術時間延長的主要原因，原因有以下幾點：①導向器不準或器械與主釘連接不牢固；②股骨中段外側呈弧形，鉆頭鉆孔時容易使導向套筒偏離中心位置；③股骨髓腔大，選擇的髓內釘偏小，鉆孔或擰螺釘時偏移。因此術前應仔細檢查導向器的準確性，術中不要加力在導向器，以免失準，鉆孔時力度適中。

本組病例中拉力螺釘切出股骨頭，與骨質疏松、負重過早及拉力螺釘位置偏離股骨頭中心位置，導致股骨頭承載頭頸釘應力減弱有關，其中2例患者發生股骨頭壞死。本組病例中較多見的是拉力螺釘退出，其發生原因與螺釘切出股骨頭相似，具體為：①拉力螺釘在股骨頭的位置偏離中心；②嚴重的骨質疏松；③粉碎骨折過早負重；④由于骨折斷端的骨組織吸收、頸釘的滑動作用。由于拉力釘退出基本都發生在骨折愈合后，如果退出不多可不處理。

老年患者通常合并多種內科疾病，肺部感染是老年髖部骨折術后最常見的并發癥[7]，本組病例術后院內死亡4例，均為肺炎引起的心力衰竭、呼吸衰竭、痰堵塞氣道窒息導致死亡，術后7～10 d發生。手術目的就是為了早期離床活動，減少臥床造成的并發癥，有利于呼吸功能恢復，預防術后并發癥。對于老年患者做好圍術期工作，評估患者能否耐受手術，并請相關科室協助處理患者，減少手術風險。

股骨轉子周圍骨折從生物力學角度看閉合復位髓內釘固定系統是比較理想的器材。通過對股骨近端髓內釘的臨床應用，筆者認為在不穩定型骨折，髓內釘較釘板系統治療具有明顯優勢，通過恢復長度、控制旋轉，術后即刻穩定，為早期活動提供可靠的保證，而且該手術具有操作簡單、固定牢固、創傷小的特點，對于股骨近端骨折是一種理想的內固定方法。目前對股骨轉子間骨折盡早手術治療，已取得共識，但選用髓外固定還是髓內固定，依然存在很多爭議，筆者認為任何手術均應選用自己最熟悉的方法和材料。

[1]Davidson CW,Merrilees MJ,Wilkinson TJ,et al.Hip fracture mortality and morbidity can we do better[J].N Z Med J,2001,114(1136)∶329-332.

[2]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures∶treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4)∶737-755.

[3]Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2003,(412)∶184-188.

[4]肖湘,張建國,周連興,等.第三代Gamma釘微創治療股骨轉子周圍骨折[J].中華骨科雜志,2008,28(4)∶278.

[5]張經緯,楊立峰,馮建翔,等.股骨近端釘治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國修復重建外科雜志,2005,19(9)∶740-742.

[6]李寬新,史晨輝,董金波,等.DHS治療高齡粗隆骨折預防并發癥的處理技巧[J].中國老年學雜志,2006,26(8)∶1111-1112.

[7]黨育,周靖,付中國,等.老年髖關節骨折手術治療死亡率分析[J].中華創傷骨科雜志,2009,11(7)∶642-644.