充填式無張力疝修補術(shù)的臨床治療觀察

譚偉超

（河南省許昌市第一人民醫(yī)院外四科，河南許昌 461000）

腹股溝疝是外科常見病、多發(fā)病。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[1]，彌補了傳統(tǒng)術(shù)式的多項不足，在國內(nèi)各大醫(yī)院已廣泛采用。我院2006年11月～2009年2月應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝43例，臨床效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例腹股溝疝患者，其中，男29例，女14例；年齡37～82歲，平均59.3歲；斜疝35例，直疝8例。按Rutkow的分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型17例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例。合并高血壓6例，糖尿病1例，冠心病3例，慢性支氣管炎3例，便秘2例，2種以上疾病者1例。

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學分析軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料的描述用（x-±s）。計數(shù)資料的描述用例數(shù)及百分數(shù)。計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗。P≤0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

全部患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。取腹股溝長5～6 cm斜切口，切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)口并游離腹外斜肌腱膜下間隙，確認疝囊后向上高位游離至見腹膜外脂肪。斜疝疝囊高位游離后離斷精索內(nèi)側(cè)部分提睪肌，直疝環(huán)行切開腹橫筋膜后高位游離疝囊。疝囊內(nèi)翻回納后填入巴德網(wǎng)塞，基底充填于缺損區(qū)，如缺損小應(yīng)適當剪除幾個內(nèi)瓣以避免過度充填引起術(shù)后不適。網(wǎng)塞外瓣與疝環(huán)口邊緣的腹橫筋膜固定4～6針。適當修剪定形平片下緣和頭端，避免邊緣受壓卷曲，開口通過精索后關(guān)閉一針新建內(nèi)環(huán)。內(nèi)側(cè)覆蓋直疝三角和恥骨結(jié)節(jié)，四周固定3～4針使其充分展平，避免皺折和卷曲。確認無出血后逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚。術(shù)后術(shù)口沙袋壓迫 6～8 h。

根據(jù)本組模型的計算結(jié)果，SP固定下的橈骨遠端骨折對應(yīng)的軸向抗壓縮剛度、背伸和掌屈剛度如圖3 所示。對比 Drobetz［13］和 Wall［14］報道的生物力學實驗數(shù)據(jù)，本組模型計算得到的軸向壓縮剛度為551.57 N/mm，背伸剛度為71.83 N/mm，掌屈剛度為62.74 N/mm。從總體上看，剛度計算結(jié)果均位于文獻的數(shù)據(jù)范圍內(nèi)，驗證了本模型的有效性。

2 結(jié)果

以式(9)為目標函數(shù)，進行以輸入電能為目標函數(shù)的參數(shù)優(yōu)化仿真，結(jié)果如圖3所示；在拾放軌跡起落點處于相同勢能面的前提下，進行以式(10)為目標函數(shù)的軌跡參數(shù)優(yōu)化仿真，結(jié)果如圖4所示。

本組43例患者全部痊愈，手術(shù)時間22～74 min，平均36 min。術(shù)后6～12 h內(nèi)即進食，24 h后開始下床活動，切口疼痛均可耐受，無腹股溝區(qū)緊縮感。術(shù)后2例發(fā)生尿潴留，留置導尿管1 d，次日拔除；1例出現(xiàn)排尿不暢，經(jīng)對癥治療后緩解；1例出現(xiàn)陰囊積液，經(jīng)穿刺抽吸2次后消退。所有患者均獲隨訪1～3 年，無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是普外科的常見病和多發(fā)病，多見于老年人。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)采用非生理解剖性的高張力性修補，手術(shù)分離廣泛、損傷大，并且強行把聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶兩種不同組織縫合，不易形成真正愈合，反而造成局部解剖破壞，組織受到切割，牽拉組織供血差，導致術(shù)后疼痛明顯，并發(fā)癥增多，復(fù)發(fā)率高達 10%～15%[2]。

疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)是一種利用人工合成網(wǎng)片材料進行無張力疝修補的新方法，所用材料均由聚丙烯單絲編織而成，不可吸收，無排斥反應(yīng)，具有良好的組織相容性，能迅速與人體組織粘合固定，具有傳統(tǒng)手術(shù)所不具備的優(yōu)點。對于老年人和(或)伴有其他合并癥、不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)或麻醉及復(fù)發(fā)疝者，疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)可作為首選術(shù)式[3]。Rutkow等報道[4]，采用無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率＜1%，疝復(fù)發(fā)率＜2%。引起腹股溝疝的根本原因是腹橫筋膜的缺損。巴德補片或美外補片是由聚丙烯材料制成，每平方米可承受250磅張力強度。同時，制成的圓錐形網(wǎng)塞可以有效地分散腹腔壓力，利用圓錐形網(wǎng)塞填補疝環(huán)缺損后再用網(wǎng)片重建腹股溝管后壁，形成腹膜前的網(wǎng)塞和精索后的補片相結(jié)合的雙重修補，不僅起到了加強腹股溝管的作用，且符合了無張力疝補的原則，同時更符合生理解剖結(jié)構(gòu)，明顯降低了疝術(shù)后的復(fù)發(fā)[5]。本組43例病例術(shù)后均無復(fù)發(fā)。

手術(shù)中游離復(fù)發(fā)疝精索時應(yīng)注意精索外血管和生殖神經(jīng)，以防術(shù)后出現(xiàn)缺血性睪丸炎、性功能障礙。補片精索通過處剪孔大小后（以容納一指尖為度），過小易致術(shù)后睪丸水腫，過大則有復(fù)發(fā)可能。放置網(wǎng)狀補片應(yīng)保持其平整和位置正確，防止折疊。補片遠端固定在超過恥骨結(jié)節(jié)緣1～2 cm的腱膜組織上，避免將補片縫到恥骨骨膜上以免術(shù)后引起疼痛。術(shù)中應(yīng)徹底止血以防術(shù)后血腫或并發(fā)感染影響手術(shù)效果。本組4例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療后緩解。

綜上所述，疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)是一種更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)術(shù)式，是治療腹股溝疝的理想方法。手術(shù)過程中嚴格遵循和充分應(yīng)用無張力原則，規(guī)范化操作，可有效提高療效，減少術(shù)后并發(fā)癥及不適感，降低疝復(fù)發(fā)率。

[1]盧滿朋,錢小星,李良,等.無張力疝修補術(shù)在老年腹股溝復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學,2008,6(8):812-813.

[2]Rutkow IM.Meshplug hemi a repair,a follow up report[J].Surgery,2005,7(5):597-598.

[3]李翔,李興睿,易繼林.Lichtenstein無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝326例體會[J].臨床外科雜志,2008,16(1):60-61.

[4]Rutkow TM,Robbins AM.The marlex mesh,rerfix piub groin herinlplasty[J].Eur J sury,2003,164(7):542.

[5]王厚清,王少強,胡寒平,等.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)296例報告[J].臨床急診雜志,2009,10(4):207.