重度有機磷中毒合并中間型綜合征28例臨床分析

李君

（廣東省徐聞市人民醫院呼吸內科，廣東徐聞 524100）

急性重度有機磷中毒是指具有毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力值在30%以下。中間型綜合征多發生在重度有機磷中毒后24~96 h及復能藥用量不足患者，經治療膽堿能危象消失、意識清醒或未恢復和遲發性多發神經病發生前，突然出現屈頸肌和四肢近端肌無力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經支配的肌肉無力，出現瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導致死亡[1]。我院2000年1月~2010年1月共收治28例重度有機磷中毒合并中間型綜合征患者，現分析總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者中，男4例，女24例，均為誤服和故意吞服有機磷殺蟲藥。服甲拌磷9例，對硫磷10例，氧樂果1例，甲胺磷8例。服殺蟲藥劑量為75~200 ml，平均105 ml。符合《內科學》第7版中有機磷殺蟲藥中毒的分級標準，均為重度。中間綜合征的發生時間在中毒后24~48 h者7例，48~72 h者19例，72~96 h者2例。

1.2 臨床表現

28例患者在急性重度中毒后24~96 h內，經規范治療，膽堿能危象消失。其中意識清醒情況下，13例呼吸肌麻痹為首發癥狀，表現為胸悶、氣憋、發紺、呼吸肌運動減弱，呼吸淺速。2例屈頸肌麻痹為首發癥狀，表現為轉頸和聳肩力弱。3例四肢近端肌肉麻痹為首發癥狀，表現為不能抬頭，上下肢抬舉減弱。3例腦神經支配的肌肉麻痹為首發癥狀，表現為不能睜眼，不能張口、聲音嘶啞、吞咽困難、復視。意識清醒尚未恢復就出現呼吸肌麻痹為首發癥狀7例。

1.3 方法

28例患者入院后立即迅速清除毒物，用2%碳酸氫鈉溶液、清水反復洗胃，首次洗胃后間隔3~4 h重復，直至洗出液清亮，然后用硫酸鈉40 g溶于20 ml水，胃管注入導瀉。心臟停搏時，行體外心臟按壓及復蘇等緊急復蘇措施。在清除毒物過程中，同時應用膽堿酯酶復能藥（肟類復能藥），首選氯解磷定，首劑15~30 mg／kg，肌內注射或靜脈滴注，首次給藥后30~60min如未出現藥物足量指征（外周煙堿樣癥狀消失，血膽堿酯酶活性恢復50~60%以上為足量指征），應重復給藥，要達到血漿濃度＞4 mg／L，2~4 h后以 500 mg／h維持，時間可長達5~7 d。直至中毒表現消失，血膽堿酯酶活性在60%以上，才可停藥[1]。阿托品每10~30 min給藥1次，每次10~20 mg，直到患者毒蕈堿樣癥狀消失或出現“阿托品化”后才可減量。一旦出現中間型綜合征，呼吸肌麻痹，及早行氣管插管或氣管切開，保持氣道通暢，人工機械通氣輔助呼吸，直至自主呼吸穩定，時間一般要3~20 d，平均8.5 d。入院后4 h內開始行血液灌流治療（血液流過裝有樹脂的灌流柱，毒物被吸附后，再將血液輸回患者體內）。間隔6~12 h后根據病情再行血液灌流。由于血液灌流在清除毒物同時，對解毒藥也有同樣的清除作用，應結合病情及時調整用藥量。另外積極抗感染，處理酸中毒、低鉀血癥、嚴重心律失常、腦水腫、肺水腫等并發癥。

2 結果

25例治愈，1例因呼吸衰竭死亡，2例因心臟驟停、循環衰竭死亡。

3 討論

中間型綜合征多發生在重度有機磷中毒后24~96 h，以及復能藥用量不足患者。因其發生在急性中毒膽堿能危象之后，遲發性多發神經病之前而命名，發病機制尚未闡明。中間型綜合征患者膽堿酯酶活性持續下降，但膽堿酯酶活性持續下降者，并不全發生中間綜合征。用高頻（20~50 Hz）刺激其周圍神經，可引起肌肉誘發電位波幅速減，類似重癥肌無力表現，提示存在神經肌肉接頭突觸后傳導阻滯現象，可能與乙酰膽堿過高蓄積引起神經肌肉接頭突觸后乙酰膽堿受體失敏有關[2]。

對于重度有機磷中毒合并中間型綜合征患者，入院后要迅速清除毒物，阻止未吸收毒物繼續吸收。由于肟類復能藥能使被抑制的膽堿酯酶復能，并減輕或消除煙堿樣作用，宜及早、足量、重復應用。近年來動物實驗研究發現，肟類復能藥尚存在膽堿酯酶重活化作用以外的解毒效應，能迅速充分地恢復已衰竭的呼吸中樞神經傳導和呼吸肌神經肌肉傳遞功能。對中間型綜合征治療有重要作用。阿托品與肟類復能藥聯合應用有互補增效作用[2]。兩者早期聯合應用并盡快達“阿托品化”是預防治療中間型綜合征發生的關鍵。一旦出現呼吸肌麻痹，及早行氣管插管或氣管切開，給予人工機械通氣輔助呼吸，不能等呼吸完全停止后再行插管[3]，及時給予合理機械通氣，是搶救成功的重要措施。血液凈化治療（血液灌流）近年用于重度有機磷中毒的治療，取得顯著療效。中毒早期，毒物剛進入血液時，有一高峰濃度，此時進行血液灌流治療，能夠大量清除毒物，因此效果也最好。中毒患者經一次血液灌流治療后，體內毒物濃度可降低30%~50%[4]。由于毒物一次性進入體內劑量大，且與周圍組織結合，當血液灌流結束一段時間后，與組織結合的毒物又解離釋放入血。所以要早期、反復應用，以清除血液中和蓄積組織中釋放入血的有機磷殺蟲藥，毒物減少同樣有助于中間型綜合征的搶救治療。重度有機磷中毒合并中間型綜合征患者常伴有多種并發癥，如酸中毒、低鉀血癥、感染、嚴重心律失常、腦水腫、肺水腫。對中毒患者要及時對癥治療，同時加強營養支持，以改善或增強呼吸肌肌力與功能，提高抗感染能力，縮短機械通氣時間，從而提高搶救成功率。

[1]崔書章．有機磷殺蟲藥中毒[M]//陸再英,鐘南山．內科學.7版．北京:人民衛生出版社,2008:927-929．

[2]徐麥玲,黃開連．有機磷殺蟲藥中毒[M]//陳灝珠．實用內科學[M].11版．北京:人民衛生出版社,2004:760-761.

[3]張梅茹.有機磷中毒中間綜合征的搶救[J].中國現代醫生,2009,47(18):225．

[4]王晨.血液灌流治療后重度有機磷農藥中毒23例[J].浙江中西醫結合雜志,2009,19(1):23．