復發性甲亢的再次手術治療

包鐵軍，周紅宇

（黑龍江省海倫市人民醫院，黑龍江省海倫 152300）

術后復發的甲亢原則上以非手術治療為主[1]，但部分病例腺體腫大明顯，癥狀顯著，難以控制，不得已再次手術治療，筆者收集了本院1998年9月～2008年8月再次手術的甲亢患者17例，現將資料匯總如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男3例，女14例；年齡27～42歲，平均35.2歲；原發性甲亢15例，結節性甲狀腺腫繼發甲亢2例。均為初次手術后0.5～5年內再次出現甲亢癥狀，經臨床、超聲、同位素、甲狀腺功能檢查確診。12例有1年以上內科治療史，病情難以穩定，不能恢復工作；3例經藥物治療后白細胞持續降低，肝功能異常，不能繼續服藥；2例行放射碘治療后復發。再次手術與初手術相距時間3～8年。

1.2 治療方法

全組均行手術治療，手術前所有病例均行規范藥物準備，為時8～12周，無快速準備者。麻醉方法：全麻3例，頸叢阻滯12例，基礎+局浸麻醉2例。行雙側甲狀腺大部切除術11例，單側大部切除術2例，單側全切除3例，單側大部切除+對側部分切除1例。

2 結果

全組無死亡病例，術后近期恢復良好，并發喉上神經功能失常1例，飲水嗆咳，為臨時性，于3個月內恢復；甲狀旁腺功能低下者2例，表現為手足麻木，為暫時性，經補充鈣劑，于2周內恢復。術后4～8周內復查甲狀腺功能者12例，均在正常范圍內。術后隨訪8例，時間為1～3年，無復發者。

3 討論

3.1 手術適應證的選擇

本病手術指征如下：經系統內科治療或放射碘治療，效果不佳或病情反復發作者；腺體腫大顯著或有壓迫癥狀者；結節性甲狀腺腫復發；患者對藥物、放射治療有明顯不良反應，難以為繼者。術前須行系統藥物準備，本組17例均采用經典方法準備，術前控制BMR＜15%，HR＜85次/min。

3.2 麻醉與入路的選擇

多數病例采用頸叢阻滯麻醉效果滿意，腺體巨大考慮氣管受壓嚴重者，可采用全身麻醉，本組少數病例使用基礎+局麻，亦能完成。復發性甲亢原則上應盡量采用原手術切口，可在原切口的基礎上向兩側適應延長，以便正確辨認頸闊肌深面的疏松組織間隙。游離上、下皮瓣后，應避免從正中切口入路，以免損傷氣管。有多種側方入路方式可供選擇，從胸鎖乳突肌與帶狀肌間隙入路可以很方便地到達甲狀腺的側后方，可使多數病例避免切斷帶狀肌群而獲得較好的顯露；亦可于腺葉前方分開帶狀肌，直接顯露腺葉，腺體巨大者應切斷帶狀肌。

3.3 腺體的處理與技巧

由于前次手術造成的局部變化，再手術時腺體常無完整包膜，且與周圍組織分界不清，無明顯間隙，因此游離甲狀腺時不可操之過急，應采用包膜解剖法(capsular dissection)[2]，緊靠腺體表面操作，由淺入深，先易后難，循序漸進。注意血管的位置、走向可能發生變化，操作宜精細，止血必須徹底確切，盡可能不要做大塊的結扎。

3.4 手術方式

應根據局部表現及前次手術情況靈活決定本次的手術方式，本組大部分病例前次手術在二甲以下醫療機構施行，術中發現前次手術極不規范，甲狀腺各主要血管均保存完好，部分病例甚至峽部完整，故本次手術按技術常規行規范大部切除。單側復發者，根據對側情況決定患側切除范圍，如對側大小正常，可行患側次全切除；對側較大者，可行患側腺葉切除，對側完全保留或部分切除。術前須常規行甲狀腺超聲掃描，了解評估甲狀腺大小，加上術中探查正確判斷體積，恰當地決定保留正常的甲狀腺組織的量，以避免術后發生甲狀腺功能低下，通常保留4~6g，可根據甲狀腺的比重（1.06 g/cm3）來評估保留腺體的重量[3]，或準確稱量切除組織的質量，對照決定保留的量。

3.5 并發癥的預防

3.5.1 保護甲狀旁腺再次手術時損傷或誤切甲狀旁腺的可能性較大，其發生率為1.5%~33%[4]，可導致術后低鈣血癥性抽搐。由于前次手術的原因甲狀旁腺位置常常發生變化，多向外向前移位，再次手術應注意此變化，仔細辨認，盡可能多地保存側方和背側的被膜，避免甲狀旁腺被誤切。有研究證實甲狀腺的血供主要來自甲狀腺上動脈，約42%的甲狀腺上下動脈間有吻合支[5]，所以結扎動脈后，要盡可能保留其后部的基底與被膜，不結扎下動脈主干，以免造成殘留腺體的血供不足進而影響甲狀旁腺的功能。切下的標本要仔細檢查，如發現誤切了甲狀旁腺，應細致完整地將其取下，移植于胸鎖乳突肌內或胸骨前以及胸大肌內，效果良好，大都能在2周內恢復功能。

3.5.2 避免喉返神經損傷 再次手術時由于局部組織的粘連、腺體的壓迫和瘢痕的收縮，喉返神經的位置已經發生了改變，容易損傷，據報道其發生率在20%左右。避免喉返神經損傷的關鍵在于解剖層次要清楚，熟悉喉返神經的位置，了解變異，操作細致，切忌盲目鉗夾。由于前次手術造成的局部變化，再手術時喉返神經的顯露變得更為復雜，因此筆者不主張常規顯露喉返神經，亦不必結扎甲狀腺下動脈主干，而是采用囊內法僅通過內被膜間隙分離甲狀腺下極，緊貼甲狀腺表面切斷結扎甲狀腺下動腺的分支，本法安全有效，全組無術后聲嘶者。

3.5.3 避免喉上神經損傷 初次手術時喉上神經的損傷即不少見，再次手術喉上神經的位置可能更加貼近上極，因而操作時要用牽引線將腺體上極盡量向內下方牽引，用小紗布或剝離子沿上動脈向上鈍性剝離血管周圍的結締組織，使之清晰分離，孤立上動脈，靠近腺體處理血管。上極延伸過高的，可保留部分上極腺組織，不必過分追求上極處理的“完美”，以免盲目鉗夾損傷喉上神經。

術后密切監測生命體征，注射地塞米松預防甲亢危象，根據心率情況定時服心得安，及時發現手足麻木等并發癥并予對癥處理。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,1999:819.

[2]常春雨,倪志才,李連清.甲狀腺再手術74例分析[J].中國臨床醫生,2006,34(7)：32-33.

[3]梁朝旭.復發性甲亢的外科手術治療[J].國際醫藥衛生導報,2007,13(10):59-61.

[4]解國琦,菊巒,譚保斌.急癥手術前嚴重并存疾病的處理及再手術[J].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1996:148-150.

[5]曹金澤,馬東白.甲狀腺再手術[M].實用外科雜志,1995,13(2):107-110.