C反應蛋白與冠心病

鄭波濤，來春林，李學文

（太原市第二人民醫院心內科，山西太原 030001）

目前認為動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病[1]，炎癥反應是動脈粥樣硬化的應答性反應，在動脈損傷的早期起保護作用，但當損傷持續存在時應答性反應可能演變為過度的炎癥，并促進斑塊的形成與破裂，斑塊的進展與炎癥反應的程度密切相關。急性相炎癥標志物的代表C反應蛋白（CRP）與冠心病的發生、發展及預后有著直接的聯系[2-3]。

1 C 反應蛋白的生物學特性

1930年在美國洛克菲勒研究院的AVERY實驗室，Tillett和Francis發現急性感染患者血清能與肺炎球菌的C多糖起反應，后又知道參與反應的是蛋白質，才稱之為C反應蛋白。CRP是人體非特異性炎癥反應主要的、最敏感的標志物之一，是一種γ球蛋白，分子量為105 kD，由5個結構相同的糖基化的多肽單體連接而成，每個單體呈球體形，它們相互以非共價鍵形式構成對稱的環狀五球體，正常人血清中CRP含量極微，當機體有發熱性疾病、各種炎癥及創傷時，此蛋白會明顯升高。CRP主要在白介素-6（IL-6）調節下由肝細胞合成，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-1（IL-1）亦有部分調節作用，也有報道外周血淋巴細胞也能合成CRP并結合于細胞表面。CRP可激活補體的經典途徑，消耗補體，釋放炎癥介質，促進細胞間黏附和吞噬細胞反應，溶解靶細胞；CRP可作用于淋巴細胞和單核細胞膜表面受體，致淋巴細胞活化增生，并促進抑制性T淋巴細胞增生；CRP能通過抑制血小板的聚集釋放反應，延緩纖維蛋白形成。另外，CRP還能刺激單核細胞表達組織因子，并有其他免疫調節功能[4-5]。

2 CRP與冠心病

2.1 CRP與冠心病的危險因素

諸多研究表明，血清CRP水平與冠心病的危險因素如吸煙、肥胖、體重指數（BMI）、糖尿病、年齡及血脂之間存在一定的相關性。許多交叉研究發現，吸煙和血清CRP濃度有關。實際上，吸煙可能是CRP產生的最強的環境刺激物，吸煙者的CRP濃度增高是非吸煙者的2倍[3,6]。CRP水平與腹部肥胖（內臟脂肪塊）有關。在第3次健康和營養調查中[7]，年齡在17～39 歲、超重（BMI為 25.0～29.9 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）的青年男性和女性，其CRP水平與正常體重成人（BMI為25kg/m2）相比顯著上升。Waldhoer等[8]研究報道，一些炎癥遞質在2型糖尿病患者中升高，CRP水平和血糖升高的嚴重程度成正比。血清CRP水平隨年齡增加而增加，平均每年增加2%。對于CRP與血脂種類及其水平的相關性尚存在爭議，Zimmermann等[9]對388名58～69歲的男性進行觀察，發現CRP與膽固醇、三酰甘油及載脂蛋白B呈正相關，與高密度脂蛋白呈負相關，與載脂蛋白A1無關。

2.2 CRP與冠心病的發生、發展及預后關系的臨床研究

血清CRP水平升高是冠心病發生的獨立危險因素，美國內科醫師的健康研究發現，高水平的CRP使卒中的危險性增加2倍，心肌梗死的危險性增加3倍，周圍血管疾病的危險性增加4倍，而且血清CRP測定增加了總膽固醇和高密度脂蛋白預測冠狀動脈意外發生危險性的價值并獨立于其他傳統危險因素[10]。血清CRP升高與冠心病的發展相關，研究證實，CRP對急性冠脈綜合征具有預測價值。Liuzzo等[11]報道嚴重不穩定性心絞痛及無心肌壞死證據的患者入院時CRP＞3 mg/L且肌鈣蛋白升高，與心絞痛再發、心肌梗死及心血管死亡事件相關。有學者研究發現，在150例非ST段抬高的急性冠脈綜合征入院患者中，CRP＞5 mg/L者6個月內主要心臟事件（再發心絞痛、心肌梗死）增加且與肌鈣蛋白I無關。Haverkate等[12]對2 121例心絞痛患者的研究證實，高敏感性CRP每增高一個標準差，非致死性心梗及心原性猝死危險度增加45%，當CRP＞3.6 mg/L時，冠狀動脈事件危險度增加2倍。CRP與冠脈多支病變的致死事件高度相關，CRP定量檢測與心肌梗死范圍無相關性，高CRP水平者心臟破裂的危險性增高，持續升高且＞200 mg/L者急性心肌梗死后心臟破裂的發生率非常高[13]。CRP與冠心病的預后相關，Ferreiros等[14]研究了194例不穩定性心絞痛患者入院和出院時的CRP水平，結果發現，CRP可提供一種獨立的預后信息，與入院時的CRP相比，出院時CRP測定與90 d預后有著更強的相關性。Berton等[15]研究220例確診為急性心肌梗死的患者第1、3、7天CRP濃度與急性心梗預后的關系，結果發現，第1天CRP＞15 mg/L較CRP＜15 mg/L患者的心衰率輕度升高，第1天的CRP濃度是心肌梗死后心衰進展和左室射血分數的一個強獨立預測指標（P<0.000 1），第3天CRP濃度與1年死亡率獨立相關。總結各方面的研究成果，CRP在冠心病的發生、發展及預后方面具有重要價值。

3 CRP的應用局限

CRP可因體內存在感染病灶或創傷過程而升高，限制CRP在臨床上的廣泛應用及CRP應用的特異性[16]，進而影響診斷的及時建立。在評價CRP與冠心病的關系時，Ferrante等[4]認為下列因素應作為研究的排除標準：①惡性腫瘤；②炎癥；③1個月內的外科手術和嚴重創傷；④已知的血栓性疾病；⑤3周內的心肌梗死；⑥低射血分數，EF<40%；⑦年齡＞75歲。Berton等[15]研究發現，CRP檢測在預測CRP與急性心梗患者預后及轉歸方面起重要作用。CRP與其他炎性標志物結合可提高心血管事件的預測價值，Ridker等[5]就14 916例健康男性隨訪9年的研究結果顯示，CRP聯合總膽固醇和高密度脂蛋白可提高對于心肌梗死的預測價值。

綜上所述，大量證據表明血清CRP參與了冠心病的發生、發展及預后。盡管血清CRP水平受感染及創傷過程影響，但因其檢測簡便、穩定、經濟、易行而日益受到關注，CRP可能會成為常規心血管危險性評估的有用指標而日益受到關注，CRP與冠心病的關系有待深入研究。

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