入院前常見的幾種低血壓狀態

劉志寧

（河北省唐山市工人醫院急救中心，河北唐山 063000）

休克時出現的低血壓同本文講的低血壓狀態以及重病患者臨終時低血壓不同，應加以鑒別。

1 低血壓狀態、休克、終末期低血壓三者的概念

臨床上經常遇到一過性的迷走神經緊張力過高，使血管發生強烈反應，患者可以出現頭昏、惡心、面色蒼白、冷汗，測血壓時可以低于80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，這種狀況可持續數分鐘以至數十分鐘，休息后自行緩解、恢復。還有一些如體位性低血壓、疼痛引致的低血壓等與休克無關，這種狀態稱為低血壓狀態。

休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，迅速引起神經、內分泌、循環和代謝等重要機能障礙時，以有效循環血量銳減、組織血液灌注不足所引起的微循環障礙、代謝障礙和細胞受損為特點的病理綜合征，是嚴重的應激性反應。血壓低于90/60 mm Hg甚至更低或測不到。它的典型臨床表現是皮膚蒼白冷濕、血壓下降、脈壓減小、脈搏細速、肢端發紺和尿少等。按病因分為失血性休克、感染性休克、心原性休克、過敏性休克、神經源性休克、低血容量性休克。

患者臨終時一般情況極差，循環、呼吸都處于極度衰竭狀態，原發病已不可逆轉，這時必然要出現血壓逐漸降低以致測不出。這種低血壓是血壓衰竭的表現。這種終末期血壓衰竭所致的低血壓稱為終末期低血壓。血壓低于40 mm Hg或測不到。如肝病的衰竭期出現低血壓，而不是休克所致的血液流注的衰竭。

2 院前常見的幾種低血壓狀態

2.1 飲酒后低血壓

我中心2007年1月～2009年1月出診遇到的低血壓狀態患者206例（排除各種休克和臨終前低血壓）。其中52例為飲白酒后出現大汗、面色蒼白、嘔吐、心悸等，男42例，大部分為60歲以上的老年人，女10例。

2.2 血管迷走性暈厥

又稱單純性暈厥、普通暈厥、良性暈厥，均為女性，年齡17～35歲，206例中65例屬于單純性暈厥致低血壓，25例為精神緊張所致，如抽血做化驗、考試前等；28例為清晨空腹或饑餓；6例為環境高溫、悶熱，如煉鐵廠一線工人、洗澡過程中、乘坐公交車；6例為貧血所致，如骨髓增生異常綜合征、子宮肌瘤月經期。

2.3 直立性體位性暈厥

又稱為體位性低血壓，206例中50例屬于體位性低血壓所致，其中，32例為生理性障礙，包括20例患者長時間站立所致，如工作、洗衣、做飯等，12例為從臥位突然起立時發生；8例為藥物所致，其中，2例為精神病患者服用氯丙嗪期間發生，6例服用利血平降壓藥所致，此兩種藥物的副作用均引起體位性低血壓；10例為器質性病變所致，如腦動脈硬化、頸動脈狹窄，其中，9例為老年人，既往有腦血栓或腦出血病史，1例年輕人，有頸動脈狹窄史，曾很多次發生暈厥。

2.4 咳嗽性暈厥

206例低血壓狀態中有26例屬于此種暈厥，其中，19例為患有慢性支氣管炎，7例無任何病史。

2.5 排尿性暈厥

206例暈厥中有13例是在排尿過程中發生的，均為男性。

3 各種低血壓狀態的發生機制及特點

3.1 飲酒后低血壓

通過查體排除休克后，患者在進餐時有飲酒史，表現為面色蒼白、大汗、心悸等不適癥狀考慮此病。其發生與酒精擴張血管、血管阻力降低、進而使血壓下降有關，醫務人員到達現場時，患者癥狀基本緩解。

3.2 單純性暈厥

單純性暈厥是最常見的暈厥類型，也是院前急救最常見的低血壓，發生機制是由于各種刺激引起迷走神經興奮反射性導致周圍血管床（尤其是肢體肌肉中的血管）廣泛擴張、外周血管阻力降低、血壓下降；回心血量減少，心輸出量亦減少，結果致腦血流量減少而發生暈厥。其特點有：①多見于年輕而體質弱的女性，有明顯的誘因，常見的精神因素有情緒緊張（如見血、針刺）、悲痛、恐懼、驚駭等，軀體因素有急性感染、創傷、劇痛、饑餓、妊娠、疲勞及各種慢性消耗性疾病（如長期發熱、慢性感染、消化系統疾病吸收障礙、慢性失血、貧血）等，環境因素有高溫、悶熱、擁擠、空氣污濁、持久站立等。②暈厥很少發生于臥位，常常是在站立或坐位時發生。③意識喪失之前常有短時間的前驅癥狀或預兆征象，表現為全身無力、過度疲乏、全身麻木、肢體發軟并有四肢異常感覺，有頭昏、眼花、頭痛、視物模糊或耳鳴、上腹不適、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、心悸等；此時若能去除刺激，立即取平臥位，癥狀即可緩解或消失。否則，突然意識喪失而跌倒，全身肌肉張力降低，自主運動及感覺均消失，腱反射減弱或消失，血壓下降，收縮壓較舒張壓下降更明顯，有時可達8.00～9.33 kPa，脈搏明顯減慢，可達42～50次/min，但仍規律，皮膚及面色蒼白，出冷汗，瞳孔擴大但光反射存在，呼吸表淺、深大或呈嘆息狀，也有尿失禁。經數秒或數分鐘意識恢復，一般不超過30 min，少數意識喪失達1 h，可能由于跌倒時合并腦震蕩所致。④清醒后一般無后遺癥，少數自覺疲乏、力弱、頭昏、惡心、心悸及不適等；如腦組織供血不足較重，則醒后可有遺忘、精神恍惚，持續數小時或1～2 d恢復。⑤實驗室檢查可見血糖增高，少數病例心電圖見有ST段偏移，發作時腦電圖檢查可出現彌漫性慢波[1-2]。

3.3 體位性低血壓

體位性低血壓所致的暈厥發生于采取直立位或持久站立者（即發生在由臥位轉變為立位或持久站立者）。其特點是血壓急劇下降，而心率變化不明顯；暈厥持續時間較短，前驅癥狀一般不明顯?；颊叱；加衅渌膊。蛴畜w質異常，或有暈厥的傾向。①生理性障礙：長時間固定站立者，孕婦及長期臥床的患者突然起立時易出現暈厥。其原因可能是下肢肌肉及靜脈張力低，血液蓄積于下肢，回心血量減少，進而引起心輸出量減少，收縮壓下降，導致大腦一時性供血不足所致。②藥物作用：接受氯丙嗪、利血平等降壓藥物治療的患者突然從臥位站起，可發生暈厥，其原因可能是站立時血循環的反射性調節發生障礙。③某些全身性疾病所致的癥狀性直立性低血壓：如多發性神經炎、糖尿病性神經病變、腦動脈硬化、急性傳染病恢復期、脊髓麻痹、脊髓損害，它們可累及植物神經通路和反射弧，從而使體位改變時失去調節正常血壓的功能[3]。

3.4 咳嗽性暈厥

咳嗽性暈厥是指在咳嗽后發生的短暫意識喪失，能迅速自行恢復，不留任何后遺癥。本病多見于患有慢性呼吸道疾病的患者，如慢支、肺氣腫、慢性喉炎等；兒童多見于支氣管哮喘和重癥百日咳等。其發生機制可能與下述因素有關：①Sharpey-Schater認為該類患者在咳嗽時引起胸腔內壓極度增高，導致過度的Valsalva反應，靜脈回流減少，心排出量下降和動脈壓降低而導致腦缺血；②Mcintosh等認為咳嗽時增高的胸內壓傳至蛛網膜下腔并引起顱內壓極度增高，把顱內和腦血管內的血液擠出而致暈厥；③Kerr和Eich認為暈厥是由于顱內壓極度增高對腦組織產生震蕩作用所致[4]。還有學者認為與頸動脈竇過敏有關；老年人用力咳嗽時胸腔內壓驟然增高，引起短暫性血壓增高，刺激頸動脈竇，使其反應過度而導致暈厥，類似的情況偶見于用力大便或舉重比賽時。

3.5 排尿性暈厥

排尿性暈厥是指在排尿開始時、過程中、排尿末尾或結束后立即發生的短暫意識喪失，一般可自行恢復。多見于20～30歲的男性患者，通常發生在體位改變時，如夜間起床改為直立時，或由坐位改為直立位時。發作時間多見于午夜至晨8∶00，其次為午后4∶00至午夜時，但也有在白天排尿時發生，或見于午睡醒來排尿時?？上扔蓄^昏、心悸、下肢發軟，后有短暫意識喪失；也可無任何先兆。一般發作持續數十秒或十幾分鐘平臥后意識很快恢復。本病的發生機制是多方面的，①睡眠時迷走神經張力增加，肌肉松弛，血管擴張，周圍血管阻力降低，血壓降低，心率減慢，而剛起床小便時血管中樞不能立即有效地調節。②充盈的膀胱突然收縮時，逼尿肌收縮可引起強烈的迷走反射致心臟抑制，反射性地擴張血管，膀胱排空后腹腔壓力下降，下腔靜脈回流減慢，回心血量減少，可引起一過性腦缺血。③有學者認為與排尿時行乏式動作有關，乏式動作為緊閉聲門，盡力做呼氣動作，使胸內壓增加，靜脈回流減少，心輸出量減少，血壓下降，引起腦缺血[5]。

4 各種低血壓狀態的處理

4.1 飲酒后低血壓

由于對酒精耐受性的個體差異很大，故飲酒后出現面色蒼白、冷汗、心悸、頭昏的患者應禁酒。現場給予靜脈輸入5%葡萄糖溶液補充血容量，注意血壓、脈搏，對于昏迷患者應用納洛酮0.4 mg靜脈注射，有助于縮短昏迷時間。

4.2 單純性暈厥的急診處理

患者應取仰臥位或頭低足高位，松解衣領，一般可很快蘇醒。若恢復慢時，可皮下注射腎上腺素0.25 mg，亦可靜脈注射葡萄糖40 ml。若心率緩慢持續時間較長，可肌注阿托品0.5 mg。臥位最好達30 min左右，因過早起立容易導致復發，出現暈厥發作先兆時，應盡可能立即取臥位，則有可能防止昏倒、跌傷，甚至可終止發作。對于平時發作頻繁者，應避免各種發作誘因，加強體力鍛煉，增強體質，避免過勞、緊張和體位的急劇變化；若有慢性疾病，應積極進行治療。

4.3 體位性低血壓的治療

一般措施包括抬高床頭15°，穿緊身褲、彈力襪。藥物方面可用擬交感神經藥物，如麻黃素、阿拉明、苯丙胺；中藥補中益氣湯、生脈散，小量輸血、人體清蛋白等亦可應用。暈厥發作時，應立即將患者放平臥位，癥狀可迅速緩解。此外，氣功、太極拳有增強體質、提高血壓的作用[6]。

4.4 咳嗽性暈厥

本病治療的首要環節在于及時消除咳嗽，故應積極治療引起咳嗽的原發病。

4.5 排尿性暈厥

為避免排尿性暈厥的發生，應緩慢起床，采取坐位或蹲位解小便，排尿不要太快太用力，發作時應取平臥位。另外，可用抗膽堿藥物或擬腎上腺素類制劑對抗心動過緩，解除迷走神經對心臟的抑制。

[1]奚慧峰,黃薇.原發性低血壓家系2號染色體掃描和連鎖分析[J].科學通報,2002,47(13):1007-1009.

[2]李潤科.64種休克的搶救[M].太原:山西教育出版社,1986:67.

[3]Qiu C,Von Strauss E,Fastbom J,et al.Low blood pressure and risk of dementia in the KungshoI man project.A six-year follow-up study[J].Archives of Neurology,2003,60(2):223-228.

[4]張文武,張鐵良.心血管與神經系病[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1994:2-6.

[5]朱焱.休克的臨床[M].杭州:浙江科學技術出版社,1982:2-3.

[6]Peralta C,Stampfer-Kountchev M,Karner E.Orthostatic hypotension and attention in Parkinson's disease with and without dementia[J].J Neural Transm,2007,114(5):585-588.