纖維支氣管鏡在急危重癥患者搶救中的臨床應用

顏碧英

（湖南省漣鋼醫院，湖南婁底 417009）

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）不僅對肺部疾病的診斷有重要作用，而且對急危重癥患者搶救有不可代替的作用。本文就我院纖支鏡室2001年1月～2008年5月，參與我院各科急危重癥患者搶救治療103例的臨床資料進行回顧性總結，對纖支鏡在急危重癥患者搶救中的應用方法和價值進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者103例，其中，男75例，女28例；年齡17～78歲，平均51.2歲。其中，急性肺不張伴呼吸衰竭42例，應用纖支鏡檢查52例次，肺不張部位：左全肺6例，右全肺12例，右下葉11例，右中葉8例，左下葉5例。病因：胸部手術及創傷后27例，直腸癌術后5例，膽囊術后4例，顱腦創傷及開顱術后各3例；重癥肺炎43例，檢查及治療95例次；大咯血8例；吸入性損傷5例，檢查及治療12例次；氣管異物5例。患者分別來源于我院呼吸內科、神經內科、胸外科、腦外科、普外科、燒傷外科等科室。

1.2 方法

應用Olympus BF-P30型纖支鏡檢查及治療。所有患者均給予心電、呼吸、血壓及血氧飽和度監護，術前和操作過程中給予吸氧，操作中以血氧飽和度不低于90%為原則。

清醒患者按常規纖支鏡檢查準備。經鼻或口腔插入纖支鏡，有人工氣道者直接經氣管套管插入纖支鏡。吸除管腔內分泌物，支氣管肺泡灌洗以37℃生理鹽水10～20 ml，分次注入，負壓吸出，總量不超過100 ml，肺部感染者取痰液或灌洗液送細菌學檢查，并根據藥敏情況或經驗注入抗菌藥物。咯血患者，先盡快吸除支氣管各段腔內積血，窺清出血部位，局部注入凝血酶或1∶10 000腎上腺素鹽水2～4 ml。血痂可用活檢鉗協助，異物經異物鉗取出。

2 結果

42例急性肺不張伴呼吸衰竭者，均為黏稠分泌物、凝血塊阻塞所致，伴有支氣管黏膜充血水腫，一次性治療肺復張及呼吸衰竭得到糾正者32例，兩次治療糾正者5例，未糾正者5例，有效率為88.0%。43例重癥肺炎者行細菌培養及藥敏試驗，獲得陽性結果30例，陽性率為69.7%，進行BL及注藥43例95次，均達到預期效果。8例大咯血患者分別給予鏡下止血，成功8例次。5例氣管異物患者成功取出異物。5例可疑吸入性損傷患者行纖支鏡后，明確了診斷，并進行局部治療，治愈出院。

本組103例患者172例次操作均未發生嚴重并發癥，偶見心律失常，包括陣發性室上速、Ⅱ度房室傳導阻滯各2例。

3 討論

應用纖支鏡吸引呼吸道分泌物是治療呼吸系統疾病的一種方法，有利于分泌物引流，有利于感染控制，有促使肺復張的作用[1]。痰栓形成導致肺不張時，經纖支鏡吸引后可達到較好的效果。如痰液黏稠可注入5～10 ml生理鹽水反復灌洗，痰液排出后管道通暢，1～2 d后肺不張可自行消失。應用纖支鏡治療肺不張的關鍵在于早發現，發現較晚尤其是應用機械通氣時間較長者，極易形成痰痂，治療困難。

一般認為，大咯血時不宜進行纖支鏡操作。8例大咯血患者經靜脈滴注垂體后葉素等治療不能控制，急診纖支鏡治療均獲成功，其中1例為右下肺中央型肺癌，局部用藥好轉后轉胸外手術；7例為支氣管擴張癥。纖支鏡應用為介入治療提供了機會，但纖支鏡應用應在出血停止期間操作，準備好硬支氣管鏡及氣管插管，操作輕柔，避免劇咳，鏡面盡可能與涌血保持距離，明確診斷或注藥后盡快結束操作。應用纖支鏡能吸除積血，疏通氣道，尋找出血部位，有明確出血部位者局部使用止血藥物效果較好。對咯血患者行纖支鏡檢查的并發癥發生幾率與其他非咯血患者行此項檢查無明顯增高[2]。

本組5例隱匿性吸入性損傷患者經早期行纖支鏡明確診斷。通常伴有不同程度顏面部燒傷的患者，易考慮有吸入性損傷。但對于無明顯顏面部燒傷的患者則病情隱匿，易被忽視或遺漏，延誤診斷和治療。有文獻報道，吸入性損傷發病率為3%～33%，纖支鏡問世后，文獻稱可高達60%，這表明過去確有許多吸入性損傷患者被忽略了[3]。本組5例患者無顏面部燒傷，早期行纖支鏡檢查而明確診斷為吸入性損傷，并應用纖支鏡進行吸痰、灌洗和鏡下給藥治療，治愈出院。纖支鏡檢查是確診吸入性損傷最直接的方法，可看到咽喉、聲門、氣管、支氣管黏膜出現充血、水腫、黏膜脫落等黏膜下病變，也可看到管腔內是否有炭粒痰液和大量分泌物，也可用于局部灌洗治療，從而起到診斷和治療的雙重作用。燒傷科醫師應重視纖支鏡檢查在燒傷患者中的應用。

據報道，使用纖支鏡發生并發癥的風險為5.3%[4]。本組172例次操作均未出現嚴重并發癥。與傳統治療方法相比，纖支鏡在急危重癥患者的搶救中有著明顯的優勢和不可代替的作用，但仍然存在相當大的風險，應該在心電、血氧監護和有效的通氣保障下，由在纖支鏡檢查及相應治療方面有豐富經驗的醫師操作，以達到快速、準確、有效地完成治療操作，提高治療成功率。

[1]施毅,陳正堂.現代呼吸病治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2002:213.

[2]鄭東元,陳平,周銳,等.纖維支氣管鏡對不明原因咯血的診治價值[J].中國內鏡雜志,2005,11(5):511.

[3]黎鰲,楊宗城.吸入性損傷[M].北京:人民軍醫出版社,1993:55-88,292-294.

[4]洪武軍,應可凈,徐英.纖維支氣管鏡在機械通氣患者中應用價值[J].中國內鏡雜志,2000,6(1):34-35.