胃癌穿孔的診斷和治療

黃錦遠，姜 杰，曹錫朝

（廣東省農墾中心醫院，廣東湛江 524002）

胃癌穿孔臨床并不罕見，是胃癌晚期的一種嚴重并發癥，其發生率為3%～6%，約占急腹癥的1%[1]。胃癌穿孔具有表現不典型、伴隨疾病多、病死率高的特點，而且多數患者年齡偏大、合并癥多，治療較為困難，因此早期診斷、及時合理地治療對于改善患者預后、延長生存率具有重要的臨床意義。筆者回顧性分析2007年1月～2009年1月在我院住院治療的35例胃癌穿孔患者，現將其臨床特點和診治體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2009年1月在我院診療的胃癌穿孔患者35例，所有患者均經手術及病理證實。其中，男23例，女12 例；年齡 39～75 歲，平均（55.68±2.25）歲。 手術距穿孔時間1～52 h，平均（15.30±2.10） h。 空腹穿孔 19 例，餐后穿孔16例。所有患者均表現為突發性腹痛和急性彌漫性腹膜炎，均有咖啡色或血性液體。25例X線檢查有膈下游離氣體，22例有程度不同的貧血；19例合并內科疾病，7例伴幽門梗阻，5例伴休克。術前診斷為胃癌穿孔12例，疑胃癌穿孔15例，誤診為潰瘍病穿孔8例。

1.2 手術情況

所有患者均剖腹探查，行穿孔修補術者13例，其中，單純修補8例，修補加胃空腸吻合5例；姑息性切除術l5例；根治性切除術7例。術中所見穿孔位于胃竇部27例，胃體8 例。 腫塊直徑 3.5～8.0 cm，平均（5.08±1.12） cm；穿孔大小0.4～2.6 cm，平均（2.50±1.05） cm；胃癌肝轉移 6 例，浸潤胰腺5例，腹腔廣泛轉移4例；腹腔積液600～3 000 ml。

1.3 病理分類及分期

高分化腺癌8例，低分化腺癌10例，未分化癌6例，黏液腺癌7例，印戒細胞癌4例。臨床病理分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期9例，Ⅳ期15例。

1.4 統計學方法

所有患者資料建立數據庫，并采用SPSS 10.0進行統計學分析。

2 結果

根治性胃癌切除術后死亡1例，姑息性胃癌切除和胃癌穿孔修補術術后各死亡1例，死亡原因主要是多臟器功能衰竭，穿孔縫合后發生漏及嚴重腹膜炎。本組31例出院，獲隨訪30例，單純穿孔修補術存活時間14 d～10個月，平均（7.50±1.22）個月；穿孔修補加胃空腸吻合術存活時間3～14個月，平均（8.45±1.25）個月；姑息性胃大部切除術存活時間4～30個月，平均（13.20±1.30）個月；胃癌根治術平均 8～30 個月，平均（27.24±1.35）個月。

3 討論

胃癌穿孔是急腹癥中常見的疾病之一，胃癌穿孔的機制如下：胃癌穿孔大多為進展期的胃癌，且癌組織均已侵犯漿膜，組織學大多為未分化或低分化腺癌，惡性程度較高，癌細胞浸潤增殖性強，癌腫前緣膠原酶或水解酶含量高，對癌腫內膠原纖維和漿膜有很大的溶解能力；同時胃癌內部微血管受壓、屈曲、變細甚至閉塞、阻斷和破壞，導致胃癌中央血流量比癌腫邊緣明顯減少，因此胃癌中央組織容易壞死脫落，從而造成穿孔的基礎條件；另外插胃管、洗胃、胃腸鋇餐檢查、飽食、惡心嘔吐以及胃癌中央破潰出血等誘發胃內壓力增高，從而誘發胃癌穿孔[2]。胃癌穿孔發病急，進展快，極易形成嚴重的急性腹膜炎，甚至引發多臟器功能衰竭，因此了解胃癌穿孔的臨床特點、診斷要點并選擇合適的治療方式具有重要的臨床意義。

胃癌穿孔術前診斷易與消化性潰瘍穿孔發生混淆，本組術前診斷為胃癌穿孔12例，占34.29%。正確的診斷是有效處理的前提，總結多年的臨床經驗筆者認為有以下情況時應考慮胃癌穿孔：①胃癌穿孔患者年齡偏大，本組平均（55.68±2.25）歲，故當年齡＞45 歲，特別是＞55 歲的中、老年人出現上消化道穿孔的癥狀與體征時，應高度懷疑胃癌穿孔的可能；②胃潰瘍疼痛的性質、節律及程度近期發生改變，內科治療效果差；③近期有嘔血、黑便或大便隱血持續陽性等上消化道出血表現，同時伴有體重進行性下降者，特別是出現惡病質；④查體觸及上腹部包塊或Virchow淋巴結以及胃腸減壓或腹穿抽出咖啡色或血性液體者[3]。以上特征對術前診斷胃癌穿孔具有重要的指導價值。通過以上特點判斷，少數患者仍不能有效鑒別胃癌穿孔，因此掌握術中的診斷要點有利于進一步了解穿孔的性質，包括：①術中若發現胃周圍淋巴結及肝、胰、結腸、腹膜等部位轉移癌時可診斷為胃癌穿孔，準確率為100%。②術中若發現穿孔較大，邊緣不規則，周圍腫塊呈浸潤性生長，質地硬，多為胃癌穿孔。③腹腔積液較多且為血性時常為胃癌穿孔。④高位穿孔惡性的可能性更大。⑤快速冷凍切片能對術中難以確診者提供最可靠的診斷依據。

胃癌穿孔一旦發生，應急診選擇最佳手術方式進行手術治療。以往多認為單純的穿孔修補較胃切除安全、有效，然而結果難以令人滿意。據報道，胃癌穿孔修補術的死亡率高達27%～82%。因此僅僅在以下情況可考慮該術式：患者年齡偏大、全身狀況差、難以耐受較大手術或者癌腫廣泛遠處轉移、局部侵及鄰近重要組織及大血管、原發病灶切除極為困難，或者穿孔時間長、腹腔污染嚴重時，多采用單純的穿孔修補術；術中也可采用空腸Roux-en-Y長臂漿膜面覆蓋穿孔或長臂空腸端斷面與穿孔邊緣組織縫合，可有效減少術后胃漏的發生；而對胃竇部胃癌穿孔可能伴有幽門梗阻者可加行胃空腸吻合術，以降低胃內壓力，從而減少再穿孔發生。對于年齡偏大或者穿孔時間長的患者，單純穿孔修補術僅作為Ⅱ期胃癌根治的過度手術，待全身、局部條件改善后再行Ⅱ期胃癌根治術[4]。胃癌姑息性切除術能減少機體的腫瘤負荷，提高術后化療、生物治療的效果，也能減少再穿孔、出血等并發癥的發生，延長患者的生存期，改善生活質量，主要適用于無胃癌根治條件，但原發病灶尚能切除者以及全身和局部情況較好，允許行胃部分切除者。胃癌根治性切除術是可能治愈胃癌的唯一途徑，主要適用于以下情況：①一般情況尚好，穿孔時間短，無重要臟器功能不全。②腫瘤無遠處轉移、胃癌分期Ⅰ～Ⅲ期。③腹腔污染較輕、臟器水腫不重者。本研究顯示，根治術可有效提高生存率，因此筆者認為對臨床上具備根治條件者應積極行胃癌根治術。以上三種手術方式各有優缺點，需根據患者的具體條件合理選擇應用，需要注意的是胃癌穿孔種植或血行轉移是影響患者生存的關鍵因素，因此術中需要注意嚴格無瘤技術，徹底清理灌洗腹腔，防止進一步污染腹腔，并投入一定量的化療藥物?？傊?，熟練掌握胃癌穿孔的臨床特點、診斷要點和手術方式，對于有效診治胃癌穿孔，降低病死率，提高患者生活質量具有重要的臨床意義。

[1]陳道達.胃癌急性穿孔的治療[J].臨床外科雜志,2005,13(8):471-472.

[2]PANCQ,WENYG.Sulpical treatment of pefroration of gastric carcinoma[J].Jounral of Chinese Stomach Intestine,2000,3(3):177-179.

[3]高曉林,秦樂運.胃癌穿孔外科治療23例臨床分析[J].內蒙古醫學雜志,2008,40(3):303-304.

[4]趙玉生,張吉發,菅志飛.胃癌穿孔的診斷與外科治療[J].中國現代醫學雜志,2008,18(6):757-758.

[5]張堅,黃明德,李志新.26例胃癌穿孔的診斷和外科治療[J].醫學臨床研究,2007,24(7):1159-1160.