髖關(guān)節(jié)置換早期翻修的原因分析

袁 濤，翁文杰

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇南京 210008）

隨著髖關(guān)節(jié)置換的日益普及，手術(shù)量的增多，術(shù)后因各種原因?qū)е率中g(shù)失敗的病例也在增多，尤其是術(shù)后早期進(jìn)行的翻修手術(shù)，給患者的經(jīng)濟(jì)和精神上造成巨大壓力，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文回顧性分析2003年1月～2007年10月在我科治療的早期（3年以內(nèi)）翻修髖病例19例（29%）（大部分為外院初次手術(shù)病例），現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共19例（19 髖），均為單側(cè)關(guān)節(jié)，男7例，女12例；年齡55～80歲，平均68.6歲。初次置換疾病：股骨頸骨折6例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，骨性關(guān)節(jié)炎6例；初次手術(shù)：人工股骨頭置換2例，全髖關(guān)節(jié)置換17例。翻修原因：術(shù)后感染10例，人工股骨頭置換術(shù)后髖臼早期磨損1例，髖臼內(nèi)襯松動(dòng)1例，全髖術(shù)后脫位1例，股骨柄松動(dòng)下沉4例，股骨假體周圍骨折2例。初次手術(shù)至翻修手術(shù)的時(shí)間均在3年之內(nèi)。翻修假體的選擇：均采用Plus 公司提供的非骨水泥型翻修假體。患者術(shù)前Harris 評(píng)分平均29分。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 感染患者 8例患者有皮膚竇道及膿性分泌物，培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌；患髖靜息痛，下地需扶拐；X 線片表現(xiàn)：假體周圍有骨溶解表現(xiàn)。另2例表現(xiàn)為無(wú)靜息痛，僅負(fù)重時(shí)疼痛加重，血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）均偏高，但抗感染治療有效；X 線片表現(xiàn)：無(wú)明顯骨溶解及骨膜反應(yīng)，無(wú)假體松動(dòng)征象；術(shù)中組織送培養(yǎng)確診為表皮葡萄球菌感染。

1.2.2 非感染患者 人工股骨頭磨損患者，術(shù)后活動(dòng)量較大，逐漸出現(xiàn)患髖疼痛，負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重，不能正常行走；ESR 及CRP 正常或略高；X 線片：髖臼壁變薄，關(guān)節(jié)間隙消失。內(nèi)襯松動(dòng)患者表現(xiàn)為髖部疼痛，無(wú)法負(fù)重行走，X 線片示：假體半脫位，閉合復(fù)位股骨頭始終不在髖臼中心。脫位患者，患髖脹痛，異物感，關(guān)節(jié)功能障礙，X 線片示：假體完全脫位。股骨柄松動(dòng)下沉患者，無(wú)靜息痛，負(fù)重時(shí)疼痛明顯，ESR 及CRP 正常，X 線片示：假體柄有下沉、移位。

1.2.3 假體周圍骨折患者 患肢疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。X 線片示：股骨柄周圍有骨折、移位，股骨柄下沉。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 感染關(guān)節(jié)曠置手術(shù) 患者側(cè)臥位，原手術(shù)入路，取出假體，徹底清創(chuàng)、切除竇道，留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，放置關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗管，并做同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。

1.3.2 Ⅱ期全髖翻修手術(shù) 感染關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗15d、靜脈抗感染治療30d，每個(gè)月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、ESR 及CRP 三聯(lián)指標(biāo)，其連續(xù)正常3個(gè)月后，可考慮再次切開植入翻修假體。

1.3.3 人工股骨頭磨損患者翻修手術(shù) 患者取側(cè)臥位，原手術(shù)入路，取出股骨頭，臼底植骨，髖臼擰入螺旋臼，安裝內(nèi)襯、標(biāo)準(zhǔn)28 mm 球頭，復(fù)位。

1.3.4 內(nèi)襯松動(dòng)患者翻修手術(shù) 原手術(shù)入路，脫位關(guān)節(jié)，取出松動(dòng)內(nèi)襯，檢查臼杯完好，重新安裝相同型號(hào)的內(nèi)襯，復(fù)位。

1.3.5 脫位患者翻修手術(shù) 原手術(shù)入路，脫位關(guān)節(jié)，取出髖臼杯和內(nèi)襯，調(diào)整附傾角和前傾角，重新研磨髖臼，安裝更大型號(hào)的臼杯及內(nèi)襯，復(fù)位，檢查各方向無(wú)脫位，逐層關(guān)閉切口。

1.3.6 股骨柄松動(dòng)下沉患者翻修手術(shù) 原手術(shù)入路，脫位關(guān)節(jié)，拔出假體柄，重新擴(kuò)髓、打入型號(hào)更大的股骨柄假體，安裝相應(yīng)球頭，復(fù)位。

1.3.7 假體周圍骨折患者翻修手術(shù) 原手術(shù)入路并適當(dāng)延長(zhǎng)，拔出股骨柄，復(fù)位骨折并臨時(shí)固定，重新擴(kuò)髓、打入翻修柄，多根捆綁帶和（或）鋼板固定骨折，重新安裝股骨頭、復(fù)位。

2 結(jié)果

2.1 感染關(guān)節(jié)曠置患者

1例患者因多次手術(shù)導(dǎo)致術(shù)中輸血時(shí)產(chǎn)生自身抗體、形成DIC，術(shù)后次日死亡；7例患者僅取出感染假體，關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)沖洗15d，靜脈抗感染、骨牽引30d 后，拔除骨牽引，逐步扶拐下地活動(dòng)，今后不再裝入假體，患者疼痛癥狀消失，但肢體跛行明顯。2例感染患者行Ⅱ期全髖翻修，術(shù)后2d 拔除引流管，逐步下地部分不負(fù)重行走及功能康復(fù)，恢復(fù)良好。

2.2 假體松動(dòng)下沉、脫位患者

術(shù)后2d 拔除引流管，逐步下地部分不負(fù)重行走及功能康復(fù)。

2.3 假體周圍骨折患者

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重功能鍛煉，經(jīng)復(fù)查X 線片骨折愈合后方扶拐下地。

2.4 隨訪

接受翻修手術(shù)患者平均隨訪3年，Harris 評(píng)分平均70分。感染病例未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 感染性假體松動(dòng)是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換早期手術(shù)失敗的主要原因

本組占早期翻修病例的52.6%。文獻(xiàn)報(bào)道，55%的感染由革蘭陽(yáng)性球菌引起，多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[1-2]，與本組病例吻合。本組10例患者中，9例來(lái)自外院，我院1例為免疫系統(tǒng)疾病患者因多次手術(shù)意外死亡，其余9例只有2例最終翻修成功，7例被迫卸除關(guān)節(jié)，以致殘告終。由此可見，關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的感染是災(zāi)難性的，不僅花費(fèi)巨大而且療效差，輕者致殘，重者喪命。對(duì)手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)應(yīng)認(rèn)真考慮如何避免感染，保證手術(shù)的成功。患者自身的體質(zhì)問題是“內(nèi)因”，醫(yī)師可通過積極的支持治療來(lái)調(diào)整、改善，更重要在于“外因”的作用，這是醫(yī)師能夠控制的，包括：手術(shù)室的無(wú)菌層流級(jí)別，手術(shù)人員的嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)中的無(wú)菌原則等。來(lái)自外院的9例患者，多數(shù)在基層醫(yī)院手術(shù)，其軟硬件條件較差，感染的概率較高。從某種意義上來(lái)說(shuō)，感染的發(fā)生也有一定的醫(yī)源性成分。

3.2 重視人工關(guān)節(jié)置換早期翻修的醫(yī)源性原因

劉效仿等[3]報(bào)道醫(yī)源性導(dǎo)致的失敗病例高達(dá)52%，本組也占早期翻修病例的36.8%。表現(xiàn)如下：①對(duì)于60～70歲的患者，醫(yī)師也選擇使用人工股骨頭置換，這主要是既往手術(shù)醫(yī)師對(duì)人工關(guān)節(jié)的認(rèn)識(shí)和技術(shù)不足，該類患者活動(dòng)量偏大，個(gè)別患者甚至過度使用，最終導(dǎo)致髖臼磨損，股骨頭中心性脫位，被迫行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，其假體壽命在3～10年。針對(duì)此類髖臼中央型骨缺損較多時(shí)，將異體骨或自體骨顆粒狀或骨泥狀充填打壓磨造后充分植骨，我們選擇螺旋臼假體進(jìn)行翻修，特別有效，其臼底特殊的開窗設(shè)計(jì)、能保證充分植骨，臼壁的“大螺釘”構(gòu)造、依賴患者髖臼壁結(jié)構(gòu)的完整性、即使患者局部有骨質(zhì)疏松，其假體的初始穩(wěn)定性亦值得信賴，這樣患者可早期離床活動(dòng)，減少深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥。②股骨柄假體裝入偏小，且假體為老式帶領(lǐng)的生物柄。患者早期負(fù)重行走后，頸領(lǐng)部形成杠桿，迫使假體在股骨腔內(nèi)發(fā)生“擺動(dòng)”，導(dǎo)致患者行走痛[4]，嚴(yán)重者假體可將股骨磨穿，被迫早期翻修。此類患者假體柄無(wú)骨長(zhǎng)入，如未出現(xiàn)股骨磨穿缺損，僅使用常規(guī)無(wú)領(lǐng)設(shè)計(jì)加大型號(hào)股骨柄翻修即可，若已經(jīng)發(fā)生股骨磨穿，則應(yīng)使用無(wú)領(lǐng)設(shè)計(jì)的加長(zhǎng)柄進(jìn)行翻修，效果當(dāng)如初次置換。③髖臼內(nèi)襯安裝不確實(shí)，可能有軟組織嵌入或沒有打緊壓實(shí)。患者初次下地后感疼痛、無(wú)法正常行走，X 線片示：人工股骨頭不在髖臼中心，呈偏心征象，閉合復(fù)位不成功，被迫切開探查，發(fā)現(xiàn)是髖臼內(nèi)襯松動(dòng)，給予重新安裝、固定。④全髖置換術(shù)后脫位。患者術(shù)后2周自外院轉(zhuǎn)入，始終無(wú)法行走，患肢短縮、外旋并伴疼痛，X 線片示：假體完全脫位，髖臼假體俯傾角偏大。給予更換髖臼假體，使其俯傾角在42 °左右，將關(guān)節(jié)復(fù)位，未再發(fā)生脫位。從本組早期翻修病例可以看出其有一定的代表性，且多數(shù)是醫(yī)源性所致。Ulrich[5]、祝云利等[6]均指出髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期失敗的原因與醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)相關(guān)。因此，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師應(yīng)努力提高手術(shù)技術(shù)，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，科學(xué)地為患者選擇并置入適宜的關(guān)節(jié)，并保證手術(shù)質(zhì)量。

3.3 假體周圍骨折

這類并發(fā)癥的發(fā)生與高齡髖部骨折的發(fā)生機(jī)制相似，已行關(guān)節(jié)置換的患者，其肢體的力量、應(yīng)激反應(yīng)能力進(jìn)一步下降，骨質(zhì)疏松，更容易出現(xiàn)髖部骨折，治療上更加復(fù)雜、困難，體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、手術(shù)技術(shù)要求更高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。我們考慮的是：如何預(yù)防再次跌倒，醫(yī)師有責(zé)任在術(shù)后指導(dǎo)患者科學(xué)地康復(fù)訓(xùn)練，特別應(yīng)注意患肢肌力的訓(xùn)練、適當(dāng)扶拐，同時(shí)，還應(yīng)積極給予抗骨質(zhì)疏松治療。

[1]MendsdG,Said M,Aslan K.Classification of adult congenital hipdysplasia for total hip arthroplasty[J].Othopedics,1996,19(10):888-889.

[2]Masterson EL.Evolving technologics:news answers or new problems Subsidence and the cement mantle in femoral impaction allografting[J].Orthopedics,1997,(9):821-822.

[3]劉效仿,余海波,阮衛(wèi)鈞,等.人工髖關(guān)節(jié)置換失敗的醫(yī)源性原因分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(9):1311-1313.

[4]張克艷.人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(8):123,137.

[5]Ulrich SD,Seyler TM,Bennettd,et al.Total hip arthroplasties:what are the reasons for revision?[J].Int Orthop,2008,32(5):597-604.

[6]祝云利,吳海山,符培亮,等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期失敗原因的回顧性分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2009,3(5):565-569.