高血壓病腦出血56例外科治療的臨床體會

汪濤

（徐州市中心醫院急診科，江蘇徐州 221009）

腦出血是指腦實質原發性出血，是嚴重威脅人類健康的常見病、多發病。腦出血具有高發病率、高致殘率和高死亡率三大特點。多年來已有很多學者進行高血壓腦出血研究，尤其是顯微神經外科技術的發展和微創理論的確立，腦出血的治療手段更加實際有效。我院2008年8月～2010年7月對具有手術適應證的高血壓腦出血患者56例行手術治療，療效滿意，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例患者中，男35例，女21例；年齡32～79歲，平均58.5歲；均由神經內科轉入我科的原發性腦出血患者，經頭顱CT或MRI 證實；入院時CT 測量出血量30～50 ml 者12例，50～80 ml 者29例，＞80 ml 者15例。 左側殼核出血27例，右側殼核出血24例，丘腦出血5例。按Glasgow 昏迷評分量表評分，GCS：3～4分者 19例，5～6分者 24例，7～8分者 13例。入院時血壓均明顯超過高血壓診斷標準，血壓最高者達240/160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2 臨床表現

均為突然發病，表現有意識障礙、語言不清或失語；頭痛伴嘔吐；一側肢體不同程度的運動障礙；小便失禁、單或雙側瞳孔散大或瞳孔縮小；去腦強直、各種反應消失者。

1.3 方法

1.3.1 一般治療

①絕對臥床休息；②保持呼吸道暢通；③保持營養及水、電解質平衡；④迅速降顱壓；⑤預防感染。

1.3.2 手術方式

1.3.2.1 小骨窗開顱血腫清除術 共42例患者。方法：全麻下，顳頂部直切口，骨窗開顱直徑在4～5 cm，直視下達血腫腔行血腫清除術，術后血腫常規放置直徑14 乳膠引流管1 根，術后12h 用尿激酶4 萬U 加生理鹽水8～10 ml 經引流管注入。保留12h 后開放引流，一般情況每日2次，術后2～3d 復查頭顱CT，血腫清除滿意后拔管，有流腦脊液現象夾閉引流管24 h，無顱內壓增高征象可拔管。

1.3.2.2 腦室引流術 腦室引流術患者12例，均為腦室鑄型，常規行雙側腦室引流術，每日2次尿激酶4 萬U 經引流管沖洗，方法同前，定期復查CT，以了解腦脊液循環情況，拔管前夾閉引流管不少于48 h，確定無腦脊液循環障礙和高顱壓情況時可拔管。

2 結果

2.1 預后

術后功能恢復按ADL分級，Ⅰ級完全恢復日常生活12例；Ⅱ級部分恢復，生活自理17例；Ⅲ級需人幫助、扶拐行走13例；Ⅳ級臥床但有意識6例；無Ⅴ級植物生存者；死亡8例，其中腦干出血死亡2例，多臟器功能衰竭3例，腦疝形成病情危重者3例。治療效果良好 （Ⅰ～Ⅱ級）29例，良好率為51.8%。

2.2 并發癥

本組并發肺部感染22例，上消化道出血18例，泌尿系感染14例，電解質紊亂9例，再出血4例，大面積腦梗死11例。其中合并兩種以上者8例。

3 討論

高血壓作為腦出血重要的獨立危險因素，其水平高低與腦出血的發病率及病死率密切相關，尤其腦出血后24h 內由于正常的腦循環自動調節機制受損，交感神經系統激活，兒茶酚胺和腎上腺素釋放增多，其他應激性激素如皮質醇等分泌也增多，導致血壓劇烈波動，很容易導致腦出血的發生[1]。高血壓腦出血的預后不良，起病2～3d 內的死亡首要原因是高顱壓所致的腦疝；其次是腦干受壓移位與繼發出血。起病5～7d 后的死亡多系肺部感染等并發癥所致，多數生存的患者，常遺留一些永久性后遺癥，如偏癱、不完全性失語等。

高血壓病腦出血手術治療的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經細胞有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及患者生命的惡性循環。不同部位的出血量是外科治療的主要參考依據，并應對出血部位變化狀況、病情演變、患者年齡、基礎疾病等行綜合考慮，決定是否手術[2]。手術適應證，①出血部位：淺部出血者要優先考慮手術療法，如皮層下出血、殼核出血和小腦出血者。②出血量：大腦半球出血＞30 ml，小腦出血＞10 ml 應行手術治療。③意識障礙：有意識障礙，但尚未出現腦疝者。④病前心、肺、腎等器官未有嚴重疾病者。對于危重患者已失去搶救時機或有嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病不能承擔手術者不宜手術。

手術方法的選擇有，①小骨窗開顱血腫清除術：患者年齡較輕，發病急，病程演變與進展較迅猛，出血量＞60 ml，無嚴重的心、肺、腎等器官疾病，可考慮采用小骨窗開顱血腫清除術。②微創血腫清除術患者年齡較大，發病緩慢，病程演變與進展不明顯，出血量：30～60 ml；或高齡老年人多伴有心、肺、腎等器官疾病，不能耐受全麻和手術的創傷，老年人多因腦組織相對萎縮，可耐受一定量出血，而不引起顱內壓過高，可考慮微創血腫清除術[3]。微創血腫清除術的優點：創傷輕微，簡單方便，安全可靠，費用低廉，此項技術可使死殘率明顯降低，有良好的社會效益。③立體定向血腫碎吸術：操作簡單，手術損傷小，適用于丘腦出血及高齡全身狀態欠佳患者。患者意識狀態以Ⅰ～Ⅲ級為宜，手術時機要在出血已停止，一般以發病12h 后為妥。缺點是血腫清除難免徹底，并有術中、術后再出血危險，所以術后應嚴密觀察病情變化，如有再出血，應及時開顱清除血腫，徹底止血。近年來內鏡、立體定向、微創血腫清除術的發展迅速。

高血壓病腦出血受到許多因素的影響，極容易造成再出血，未很好控制血壓是造出血復發的主要原因。長期控制高血壓是防止復發出血的必要措施。在控制血壓的同時，還要積極改善患者腦功能。高血壓腦出血很容易并發上消化道出血，主要由于腦出血時腦組織受壓、移位、顱內壓增高影響下丘腦、腦干與邊緣系統的功能，進而導致了內分泌的紊亂而致應激性潰瘍；腦出血量的多少也能夠影響到上消化道出血的發生，因為腦干、丘腦大量出血時，腦干或下丘腦容易受到損傷，從而引起應激性潰瘍；腦出血后容易出現昏迷、腦疝，也使得上消化道出血的發生率增高，可能因為腦疝導致的顱內壓高，加重了對腦組織壓迫所致[4]。上消化道出血出現的時間直接影響到患者的預后，48h 內發生上消化道出血的病死率亦明顯高于48h 后發生上消化道出血者，且上消化道出血發生時間愈早，預后愈差，病死率愈高。

本組56例患者行小骨窗開顱血腫清除術42例，腦室引流術12例。術后功能恢復按ADL分級，Ⅰ級12例；Ⅱ級17例；Ⅲ級13例；Ⅳ級臥床但有意識6例；無Ⅴ級植物生存者；死亡8例，其中腦干出血死亡2例；多臟器功能衰竭3例；腦疝形成病情危重者3例。 治療效果良好（Ⅰ～Ⅱ級）29例，良好率為51.8%。

總之，對手術時機的選擇，無論早期還是超早期甚至擇期手術，在盡可能的情況下根據臨床情況，及時準確采取有力的外科治療措施是提高治療成功率和挽救患者生命的重要環節。同時術后的治療、防治并發癥、護理康復鍛煉等綜合治療是非常重要的。如保持呼吸道通暢控制肺部感染，必要時及早行氣管切開，防治上消化道出血及腎功能衰竭，保護腦功能等，均是降低死亡率、提高生存質量的關鍵。

[1]羅民新.3 種手術方式治療高血壓腦出血臨床分析[J].山東醫藥,2010,50(12):95-97.

[2]Mitchell P,Gregson BA,Vindlachemvu RR,et al.Surgical option in ICH includingdecompressiVe cralliectomy[J].J NeIIrol Sci,2007,26l(1-2):89-98.

[3]李紅,孫元平,叢軍茲.高血壓腦出血的適宜手術方式臨床研究[J].中國醫藥導刊,2007,12(1):35-37.

[4]夏志民,譚占國,彭鳳云,等.高血壓腦出血的外科治療方式前瞻性研究[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(1):69-72.