病毒性心肌炎的中西醫學研究概況

郭潔梅,陳金水

病毒性心肌炎(vira lmyocarditis,VMC)是感染病毒引起心肌細胞的變性、壞死、間質炎癥細胞浸潤及纖維滲出為主的疾病。該病是嗜心肌病毒引起的,大多數學者認為發病機制與病毒的直接作用有關,包括急性病毒感染及持續病毒感染對心肌的損害;細胞免疫主要是T細胞,以及多種細胞因子和一氧化氮等介導的心肌損害和微血管損傷等。傳統的中醫學里沒有“病毒性心肌炎”之病名,以其臨床表現來看,當屬心悸、怔忡、胸痹、虛勞、溫毒、猝死等范疇,國家標準《中醫臨床診療術語》中將其定名為“心癉”,系指外感溫熱病邪,或因手術等創傷,溫毒之邪乘虛而入,內舍于心,損傷心之肌肉、內膜,以發熱、心悸、胸悶等為主要表現的內臟癉病。病機多由于素體虧虛,衛表不固,溫邪病毒乘虛由表或口鼻而入,首先犯肺,后傷及心。

流行病學資料表明,病毒性心肌炎的發病率近年來呈明顯上升趨勢,發病人群以兒童及青少年多見,如今已成為臨床的常見病和多發病。西醫治療本病采用的是對癥治療,中醫學從祛除病邪與調節機體陰陽氣血、臟腑功能入手治療。筆者就中西醫學治療本病的研究綜述如下。

1 西醫學研究

病毒性心肌炎目前尚無特異性的治療,目前仍以綜合治療為主。

1.1 一般治療 應臥床休息,進富含維生素及蛋白質的食物,心力衰竭時使用利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)等。早搏頻發或有快速心律失常者,采用抗心律失常藥物。高度房室傳導阻滯、快速室性心律失常或竇房結功能損害而出現昏厥或明顯低血壓時可考慮使用臨時性心臟起搏器。

1.2 抗病毒治療 主要應用于疾病的早期。干擾素是目前最常用的抗病毒藥,是一種高活性、多功能的誘生蛋白質,能抑制病毒復制,減輕炎癥反應和心肌損害。Matsumori等[1]較早就報道應適時使用干擾素-α治療VM小鼠,可抑制心肌中病毒復制。M ific等[2]亦報道應用干擾素-α皮下注射治療能改善心肌炎患者功能。姚俊秀等[3]用柯薩奇病毒B3(CVB3)制成VM小鼠的動物模型后予干擾素治療,發現其能減輕小鼠心肌炎細胞浸潤和壞死程度,并可能降低血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。利巴韋林(病毒唑)具有廣譜的抗病毒作用,通過抑制RNA多聚酶的活性,抑制病毒核酸的形成,阻斷病毒的復制,有一定的療效。而WIN 54954是一種新型的抗病毒藥,能阻止病毒脫衣殼和穿入細胞,實驗表明小鼠感染CVB3后早期使用WIN 54954可明顯提高心肌炎小鼠的生存率[4]。

1.3 抗氧化治療 近年來,氧自由基清除劑(如維生素C、維生素E和輔酶Q10)對改善心功能有顯著近期療效。其中大劑量維生素C的療效最為肯定。孫迎秋等[5]采用靜脈輸注大劑量維生素C治療102例病毒性心肌炎患兒,取得良效。卡托普利是能減輕低氧復氧心肌Ca2+內流,實現減輕心肌細胞損傷。張敏等[6]使用卡托普利治療CVB3感染后的小鼠,能減輕病毒感染所致的心肌損傷,提高存活率,對VM小鼠有治療作用。卡維地洛是一種新型的第三代β受體阻滯劑,具有β受體和α受體雙重阻滯、調節細胞因子、抗氧化、抗心臟重構和抗心律失常等多方面的作用,通過減輕心肌炎癥、延緩并逆轉心室重構、改善血流動力學,從而減輕病毒性心肌炎病理生理改變,改善預后[7]。

1.4 抗FasL抗體 有實驗顯示,抗FasL抗體可降低Caspase-3活化和mRNA表達,減少心肌細胞凋亡,降低心肌細胞內病毒復制,使心肌損傷明顯減輕。考慮抗FasL抗體與膜表面FasL分子結合,阻斷了Fas與FasL的結合,阻斷了細胞外凋亡途徑中死亡信號的產生,使位于凋亡途徑下游的Caspase-3活化減輕,從而阻斷了經Fas/FasL途徑介導的心肌細胞凋亡,減輕了心肌損傷,為臨床治療病毒性心肌炎提供了理論基礎[8]。

1.5 促進心肌氧代謝藥物 劉神幼等[9]將60例病毒性心肌炎患者隨機分為非極化液對照組和高劑量葡萄糖-胰島素-氯化鉀極化液組,觀察各組病例在癥狀、體征、心肌酶學、心電圖等方面的療效變化。結果高劑量極化液治療病毒性心肌炎具有顯著臨床療效。二磷酸果糖是人體的細胞代謝物,能調節葡萄糖代謝中多種酶系的活性,使細胞內三磷酸腺苷和磷酸肌酸的濃度增加,促進鉀離子向細胞內流動,有利于缺血、缺氧狀態下心肌細胞的能量代謝和葡萄糖利用,從而減輕缺血、缺氧心肌細胞的損傷,促進心肌細胞恢復[10]。

1.6 免疫球蛋白(IVIG) 該類藥物提供針對病毒的抗體,可迅速清除體內病毒,阻止病變發生,對病毒的復制有干擾作用;另外,作為免疫調節劑,具有改善免疫功能狀態,促進炎癥較快恢復等作用。靜脈內IVIG是一種免疫調節因子,已被廣泛應用于臨床,陳淳媛等[11]證實IV IG用于治療兒童VM可改善左室功能,提高存活率,對暴發性心肌炎有較好的療效。

1.7 其他 姜勇[12]報道潘南金(門冬氨酸鉀鎂)用于治療病毒性心肌炎,可改善臨床癥狀、心電圖和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的變化。Doroshenko等[13]報道肝素治療VMC可降低感染病毒小鼠的死亡率,抑制心臟中膠原纖維沉積,減輕心肌炎癥。有實驗研究顯示,在病毒性心肌炎小鼠在感染早期開始應用胰島素樣生長因子-1(IGF-1),其上調心肌細胞凋亡蛋白B細胞淋巴瘤-2(BCL-2)和下調BCL-2關X蛋白(BAX)的作用顯著大于急性期開始應用者,心肌病變也較輕。說明IGF-1對VM的療效有時間依賴型,對IGF-1的臨床應用有一定的指導意義[14]。

2 中醫學研究

2.1 辯證分型治療 曹洪欣[15]將其分為8個證型:熱毒侵心型用竹葉石膏湯以清熱解毒;痰阻心絡用枳實薤白桂枝加減以化痰宣痹;心脈瘀阻證用血府逐瘀湯加減活血化瘀;大氣下陷證用升陷湯加減以益氣升陷;心脾兩虛證用養心湯加減以健脾養心;陰虛火旺用天王補心丹加健以滋陰降火;氣陰兩虛證用生脈飲益氣養陰;陰陽兩虛證用炙甘草湯以滋陰補陽寧心,取得了良好療效。程志清將本病分三種證型進行論治。邪毒犯肺型:多見于發病早期,采用宣透法,逐邪于外,選用桑菊飲、銀翹散化裁。邪毒侵心型:以心臟癥狀為主兼有呼吸道癥狀,常選用陸芷青先生的清心飲加宣肺解表、清熱解毒之品,標本兼顧。氣陰兩虛型:多見于本期辨治的最后階段,唯現心臟癥狀,常采用補氣養陰,寧心定悸之法,選用清心飲化裁[16]。翁維良[17]治療病毒性心肌炎分為5型:外邪犯心型治宜清熱解毒,藥用金銀花、金蓮花、虎杖、板藍根、苦參、防風、荊芥、生甘草、杏仁、牛蒡子、貫眾;氣陰兩虛型治以益氣養陰,用三參湯加減;陰虛火旺型治宜滋陰降火,藥用元參、生地、珍珠母、南北沙參;氣虛血瘀治以益氣活血,用血府逐瘀湯加減;脾虛痰濕型治宜健脾利濕,清化痰熱,藥用瓜蔞、薤白、陳皮、半夏、膽南星、川貝母、石菖蒲、萊菔子、薏苡仁、白術、竹茹。

2.2 分期治療 王崇華[18]根據正邪虛實不同將病情分兩期。初期病程在14 d以內,毒邪較重,正氣虛較輕者采用清心解毒,中后期,久病入絡,氣陰大傷,氣血運行不暢,絡脈瘀阻,采用益氣養陰通絡法,用銀翹散、生脈飲、血府逐瘀湯合方加減治療。金春平[19]將其分為急性期(熱毒侵心型、余熱傷及心陰型)、慢性期(心脾兩虛型、心氣陽虛型)。急性期分清外感濕熱,治療以清熱解毒為基本法則,兼顧滋養心陰。慢性期重點在于觀察人體的陰陽盛衰與內傷、熱郁、血滯、痰濕、寒凝之間的關系。治療以調整陰陽盛衰為法則,益氣養陰寧心。

2.3 基礎方隨證(癥)加減治療 丁立峰等[20]將80例病毒性心肌炎患者隨機分為兩組:治療組內服中藥炙甘草湯加味治療,對照組單服西藥治療。治療組總有效率96%,對照組總有效率82%。提示炙甘草湯加味治療病毒性心肌炎療效較好。郭建華等[21]用生脈散加味配合常規西醫治療病毒性心肌炎34例,結果總有效率為100%。王國榮等[22]應用中藥治療病毒性心肌炎20例,采用益氣補心,養心補血,清熱透邪解毒之法治療,方選炙甘草湯加減(生曬參10 g,麥冬15 g,桂枝15 g,炙甘草20 g,生地25 g,阿膠10 g,火麻仁5 g,苦參15 g,大青葉15 g,生姜5片,大棗7枚,黃酒15 m L)并觀察癥狀、心電圖、心肌酶學變化。結果:治愈14例,好轉6例。

2.4 中藥制劑的使用 西藥長期應用易產生耐藥性,降低療效,病情易復發,成為臨床治療及新藥開發的重要問題。而中藥及其復方具有抑制病毒復制、阻止病毒致細胞病變、調節免疫功能、鎮痛抗炎等綜合作用。黃芪應用于病毒性心肌炎的治療得到了多數臨床醫生的肯定。中藥黃芪味甘,性微溫,具有補氣升陽、益衛固表、利尿消腫、托毒生肌之功,《神農本草經》將其列為上品。現代藥理研究證實,黃芪具有明顯的抗病毒和提高機體免疫能力的作用。劉曙光等[23]報道采用黃芪注射液治療病毒性心肌炎76例,臨床癥狀、體征及心電圖有明顯好轉,總有效率為88.24%。周敬榮等[24]加用黃芪注射液治療病毒性心肌炎76例,患者心律失常、心電圖及心肌酶均明顯改善。丹參注射液為丹參水溶液提取物,有祛瘀止痛,活血通絡之功效。劉化英[25]報道丹參注射液通過清除氧自由基的作用,可使紅細胞膜流動性增加,易通過心肌受損的毛細血管,改善心肌細胞供血情況。生脈注射液由紅參、麥冬、五味子等中藥材組成,采用現代技術提取精制而成的滅菌注射液,具有益氣養陰、復脈固脫作用。陳晉泰[26]將臨床確診的病毒性心肌炎患者123例隨機分為治療組和對照組,試驗組給予中藥生脈注射液常規治療,對照組給予西藥常規治療。結果治療組對病毒性心肌炎的綜合療效優于對照組西藥的常規治療療效。此外,尚有心安顆粒[27]、生黃合劑[28]、冬蟲夏草提取液[29]等,均對病毒性心肌炎有較好的治療作用。這充分表明,中醫藥在抗病毒和提高機體免疫力方面,有獨特的一面,應用已經越來越廣泛。

3 問題與展望

現代醫學對病毒性心肌炎的治療,仍停留在對癥支持治療水平,尚無特效的療法。甲型H 1N1流感疫情全球蔓延以來,利用傳統中醫藥結合西藥治療病毒性疾病受到廣泛的關注,是目前醫藥學研究的新熱點。中醫藥在治療病毒性心肌炎上已越來越廣泛,中醫臨證靈活變化,辨證論治以及中藥療效好、副反應小的特點在本病的治療中發揮了非常好的療效。中西醫結合以及中成藥的廣泛應用所取得的成果,充分顯示出中醫藥治療VMC的研究價值和廣闊前景。同時,探索本病復方用藥治療規律也是對中醫規范合理用藥的一種很好的嘗試。但目前存在的中醫診斷辨證與療效標準不統一,療程長短差異大等問題也是亟待解決的問題。因此促進規范化、合理化用藥以及進一步開發中西醫結合治療病毒性心肌炎的方法將是今后研究的重點。

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