調理肝、脾、腎并辨證施治老年性高脂血癥

劉 巖,姚 慧

高脂血癥是由于人體脂肪代謝失調,致使體內血液中血脂成分異常增高的老年常見病和多發病。其發病與肝、脾、腎功能失調密切相關,痰濕、痰熱、痰瘀內生,氣滯瘀積阻塞脈道,清陽不升,濁陰不降,是產生本病的關鍵病理基礎。筆者根據老年高脂血癥臨床表現多樣性的證候特征,從調理肝、脾、腎三臟功能入手,在辨證施治的基礎上,常選用現代藥理證實具有降脂作用的藥物:大黃、何首烏、山楂、決明子、澤瀉、黃精、丹參、蒲黃、茵陳等加入方中。并根據“久病入絡”“久病必瘀”“痰瘀互結”之理論,重用蟲類藥物活血逐瘀、滌痰通絡,共奏痰瘀同治之功,取得較滿意的效果。

1 肝陽上亢,痰瘀阻絡,從肝論治

七情五志過極,肝氣郁結,疏泄失職,氣郁日久,氣滯血瘀,阻塞脈絡;氣郁化火,肝陽痰火內生,久病入絡,痰滯瘀阻。肝陽痰火型:癥見素體肝陽偏旺,頭脹跳痛,急躁易怒,口干口苦,目赤心煩,舌質紅、苔黃膩,脈弦滑數。本型以肝火痰熱標實為主,常合并高血壓病、中風。治宜平肝潛陽,清熱化痰。選用天麻鉤藤飲、清氣化痰丸、鎮肝熄風湯化裁。藥用天麻、生地黃、鉤藤、石決明、珍珠母、梔子、牡丹皮、黃芩、膽南星、浙貝母、大黃、法半夏、澤瀉、赭石、白芍、竹茹等。酌加蟲類藥,如水蛭、蜈蚣、僵蠶、全蝎、地龍化瘀滌痰,平肝熄風。痰滯瘀阻型:癥見頭昏肢麻,胸痞悶脹,隱隱作痛,心悸氣憋,舌質紫暗有瘀斑、苔白膩或黃膩,脈沉緩澀或弦滑。本型系痰瘀互結標實為主,多見于高脂血癥中期、晚期,經過一般性藥物治療難以取效者,常合并高血壓病、中風、胸痹、高黏滯血癥、糖尿病等,屬頑痼癥。治宜活血化瘀、滌痰通絡,痰瘀同治。選用大黃蟅蟲丸、滌痰湯化裁。藥用大黃、土鱉蟲、虻蟲、水蛭、桃仁、杏仁、生地黃、赤芍、黃芩、土茯苓、膽南星、法半夏、三棱、莪術、石菖蒲等。重用水蛭、土鱉蟲、虻蟲等蟲類藥物,峻猛逐瘀、化痰通絡。

病例[1],患者,男,67歲,退休,2008年10月20日初診。頭暈頭脹反復發作3年。癥見頭暈頭脹,口干口苦,四肢麻木、面色潮紅、心悸胸悶,心煩易怒,偶有咳嗽痰鳴,痰白黏稠,舌質紫暗、有瘀點、苔黃膩,脈弦滑。查體:血壓165/105 mmHg(1 mm Hg=0.133 k Pa),全身皮膚紫紅色,四肢末梢及面部為重,桶狀胸,雙肺底可聞少量濕性啰音。既往有肺氣腫及原發性真性紅細胞增多癥病史。血脂檢查[1]:總膽固醇(TC)6.8 mmol/L,三酰甘油(TG)2.75 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.6 g/L,載脂蛋白A 11.88 g/L,載脂蛋白B 0.85 g/L。血常規檢查:血紅蛋白193 g/L,紅細胞4.85×1012/L,紅細胞比容0.57。血液流變學檢查:指標異常增高,提示高黏滯血癥。X線胸片示:慢性支氣管炎、肺氣腫。西醫診斷:高脂血癥、高黏滯血癥、高血壓病、原發性真性紅細胞增多癥、肺氣腫。中醫診斷:眩暈。中醫辨證為肝陽上亢,痰瘀阻絡。治宜平肝潛陽,逐痰化瘀,搜風通絡。大黃蟅蟲丸合天麻鉤藤湯化裁。處方:赭石(先煎)、生地黃、鉤藤(后下)各30 g,大黃(后下)、杏仁、桃仁、黃芩、天麻、膽南星、赤芍、地龍各 10 g,丹參、山楂各 20 g,土鱉蟲、水蛭粉(沖服)、虻蟲、炙甘草各 6 g,每日 1劑,水煎服。連服 20劑后,癥狀明顯減輕,血壓150/90 mmHg,各項檢查指標明顯好轉。原方去大黃,加決明子、桑寄生各20 g。再服20劑,臨床癥狀、體征消失,復查血脂、血流變、血常規、載脂蛋白,均屬正常范圍。

2 痰濕內阻,氣虛血瘀,從脾論治

飲食不節,飲酒過度,過食肥甘厚味,損傷脾胃,脾虛運化失司,水液聚而為痰為濕,阻塞脈絡;脾虛則氣虛血少,運行無力,進而血脈瘀滯。痰濕內阻型:癥見平素嗜食肥甘,久坐多臥,形體肥胖,頭昏頭重,胸脘痞悶,肢體沉重,舌苔白膩,脈濡。本型以痰濁標實為主,多見于高脂血癥初期或中期。治宜芳香化濕,健脾祛痰、化瘀降濁。常用七味白術散、平胃散、溫膽湯、滌痰湯等化裁。藥用黨參、蒼術、白術、厚樸、陳皮、藿香、茵陳、茯苓、土茯苓、白豆蔻、澤瀉、薏苡仁、砂仁、葛根、蘇葉、車前子、竹茹、石菖蒲等。可加入蟲類藥僵蠶、水蛭化瘀祛痰通絡。氣虛血瘀型:癥見頭昏疲乏,心悸氣短,動則汗出,手足麻木,肢體偏癱,腹脹納少,舌質淡紫、舌底脈絡迂曲、舌苔薄白,脈細澀。本型系本虛標實,以氣血虧虛為主,多見于中風后遺癥。治宜益氣補血,滌痰通絡。選用補陽還五湯化裁。藥用紅參、黨參、黃芪、何首烏、黃精、當歸、川芎、地龍、桃仁、紅花、赤芍、葛根、丹參、山楂、雞血藤等。投入蟲類藥地龍、水蛭、蜈蚣、烏梢蛇活血滌痰,搜風通絡。

病例[2],患者,男,68歲,退休,2008年6月24日初診。頭暈眼花、視物旋轉6 d。癥見頭暈眼花,視物旋轉,心悸胸悶,惡心嘔吐,形體肥胖,肢體沉重,舌質淡紫、苔白膩,脈弦滑。血脂檢查:TC 8.8 mmol/L,TG 2.86 mmol/L,HDL-C 0.4 g/L。血液流變學檢查:各項指標均增高,提示高黏滯血癥。中醫診斷:眩暈。西醫診斷:高脂血癥、高黏血癥。證屬痰濕內阻型。治宜芳香化濕,健脾燥濕,化瘀降濁。治以平胃散合溫膽湯化裁。處方:陳皮、法半夏、枳實、竹茹、蒼術、厚樸、藿香、白術各10 g,葛根、山楂、茵陳、僵蠶各15 g,丹參、澤瀉、土茯苓各 20 g,水蛭粉(沖服)3 g,每日1劑,水煎服。連服18劑后,癥狀消失,自覺精神爽快,手足靈活輕便,舌淡紅、苔薄白,脈細。復查血脂、血液流變學,均屬正常范圍。

3 肝腎陰虛,脾腎陽虛,從腎論治

年老體虛,腎氣衰憊,腎陽虛不能溫煦脾土而衍生痰飲,阻塞脈絡;腎陰虛則虛火上炎,煉液為痰,痰滯瘀積阻塞脈道。肝腎陰型:癥見形體不肥反瘦,頭暈耳鳴,口咽干燥,肢體麻木,腰膝酸軟,遺精盜汗,記憶力減退,舌紅少苔,脈弦細數。本型系本虛、肝腎精血虧虛為主,常見于動脈粥樣硬化癥等心腦血管疾病。治宜補益肝腎,養陰填精。選用杞菊地黃湯、左歸丸化裁。藥用熟地黃、山茱萸、枸杞子、何首烏、葛根、決明子、菊花、澤瀉、杜仲、菟絲子、桑寄生、白芍、牛膝、牡丹皮、茯苓、山藥、黃精、五味子、玉竹、女貞子、旱蓮草、冬蟲夏草等。加入龜甲、鱉甲、紫河車等血肉有情之品補腎填精。酌加水蛭、地龍化瘀通絡。脾腎陽虛型:癥見面色晄白,神疲乏力,形寒肢冷,面肢浮腫,納呆便溏,夜尿頻多,腰膝酸軟,舌質淡胖,邊有齒痕,脈沉弱。本型系本虛標實,脾腎陽虛,水濁痰瘀互結,多見于繼發性高脂血癥,常見繼發于甲狀腺功能減退、腎病綜合征、慢性腎炎等。治宜溫補脾腎,化濁行水。選用附子理中湯、實脾飲、濟生腎氣丸化裁。藥用附子、干姜、黨參、白術、茯苓、紅參、生姜、大腹皮、淫羊藿、澤瀉、薏苡仁、巴戟天、黃芪、益母草、菟絲子、土茯苓、補骨脂、車前子、丹參、山楂等。酌加入蟲類藥蟬蛻、僵蠶、土鱉蟲活血化瘀,通絡行水。

病例[3],患者,男,65歲,教師,2008年11月10日初診。胸悶胸痛、頭暈肢麻反復2年,癥見頭暈眼花,心悸胸悶,肢體麻木,口咽干燥,記憶力減退,腰酸耳鳴,舌質暗紅、舌底脈絡迂曲、苔薄黃,脈弦細澀。血脂檢查:TC 8.2 mmol/L,TG 3.21 mmol/L,HDL-C 0.5 g/L。心電圖、動態心電圖監測均正常。血液流變學檢查:全血高低切黏度、血漿黏度均異常增高,提示高黏滯血癥。中醫診斷:胸痹。西醫診斷:高脂血癥、高黏滯血癥。證屬肝腎不足,痰瘀阻絡。治宜滋補肝腎,益陰填精,滌痰化瘀。選用左歸飲加減。處方:生地黃、熟地黃、山楂、黃精、山茱萸、枸杞子、杜仲、土茯苓、何首烏、鱉甲各15 g,山藥、澤瀉、丹參、桑寄生各20 g,川芎、僵蠶各10 g,水蛭粉(沖服)6 g,每日1劑,水煎服。連服25劑后,癥狀消失,精力充沛,納寐佳,舌淡紅、苔薄白,脈弦細。復查血脂、血液流變學均屬正常范圍。

4 討 論

祖國醫學雖無高脂癥之病名,但歷代醫著中均有類似病狀的描述,概屬中醫學“痰濁”“眩暈”“肥胖”等病范疇,對其病因,西醫認為其與遺傳、飲食、過量飲酒、吸煙、肥胖、缺乏體育鍛煉等有關,中老年人發病率相對較高[2]。中醫不外內外兩因:外因是嗜食肥甘厚味,暴飲暴食,飲酒過度,導致脾之運化失常,水谷肥甘之物過剩,不化生氣血精微而生為痰濕;內因肝、脾、腎三臟虛損,導致三臟氣機失調,津液等精微物質不能正常運化輸布,瘀積而成膏脂。日久化熱成痰,或傷陰,或耗氣,損傷脈絡,繼而出現肥胖、胸痹心痛、中風等病癥。臨床辨證多歸于痰濕內阻,氣滯血瘀,從脾論治;肝陽上亢,從肝論治;肝腎陰虛,脾腎陽虛,從腎論治。要詳審病機,標本兼治:總以補腎健脾疏肝治本,化痰除濕、活血化瘀以治標。世界各國的研究都證明高脂血癥與動脈粥樣硬化、心腦血管疾病的患病率及病死率有肯定的關系,強化降脂治療可使動脈粥樣硬化逆轉,從而降低冠心病、腦梗死、腦出血等的患病率及病死率[3]。所以,在辨證施治基礎上,選用現代藥理證實具有降脂作用的藥物治療老年性高脂血癥具有重要意義。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫藥科技出版社,2002:68-73.

[2]程翔,廖玉華.炎癥與動脈粥樣硬化[J].中華心血管病雜志,2004,32(3):475-477.

[3]洪紹彩,趙煥堂.調脂治療對高脂血癥患者 C-反應蛋白及纖維蛋白原的影響[J].武警醫學院學報,2003,36(12):177-179.