心源性腦栓塞25例臨床分析

劇仲華

心源性腦栓塞是指心臟內的脫落栓子阻塞腦供血動脈,導致相應供血區域腦組織發生缺血性壞死的腦血管疾病,是心臟病的重要并發癥之一。腦栓塞約占腦卒中的15%～20%。心源性腦栓塞是腦栓塞的最常見類型,約75%的心源性栓子栓塞于腦部,其起病急驟,癥狀重、梗死面積大,病情迅速進展達高峰。由于栓塞所致的突然血流中斷,使大腦難以產生足夠的側支循環,故致殘、致死率較高。因此尋找不良預后的相關因素對指導治療有重要意義。現就我院2000年1月—2009年3月收治的25例心源性腦栓塞患者的臨床資料進行分析,旨在尋求更好的防治方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25例患者均確診為心源性腦栓塞。其中男13例,女12例,年齡42歲～76歲。心臟瓣膜病18例中10例伴有心房顫動,13例有慢性充血性心力衰竭,非瓣膜性心臟病6例均有房顫,4例有充血性心力衰竭,本組患者中收縮壓≥160 mmH g(1mmH g=0.133 kPa)16例,心電圖示房顫(包括陣發性房顫)20例,房性早搏5例,室性早搏2例。

1.2 診斷標準 本組病例均符合中華神經科學會《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦栓塞的診斷標準:突然起病,局灶性神經功能障礙迅速達高峰;有心源性栓子來源,經心臟查體、心電圖證實為房顫;腦栓塞經CT或磁共振成像(MRI)證實;身體其他臟器有栓塞證據。

1.3 臨床表現 安靜時發病10例,活動中發病15例。所有患者均急性起病,神經功能缺損癥狀在幾秒鐘或幾分鐘即達高峰。25例患者主要癥狀:突然昏迷11例,失語7例,偏癱20例,癲癇發作3例,急性腎衰竭1例。所有患者入院后均進行CT和(或)MRI檢查,發現責任病灶。15例表現為大腦半球單發的片狀低密度陰影,以大腦中動脈供血區為主,其中5例為頸內動脈,占位效應明顯,中線結構移位占10例,8例為出血性腦梗死。

1.4 治療方法 所有患者入院后,積極進行腦栓塞和原發性心臟病的治療。對于非出血性腦栓塞患者,給予脫水降顱壓、抗凝、降纖、抗血小板聚集、腦保護治療;對于繼發出血性腦栓塞患者,僅給予中性治療,恢復期輔以針灸和運動療法等康復治療。對原發性心臟病,積極給予強心、轉復心房顫動,維持竇性心律等治療。積極預防、治療并發癥嚴密監控心、肺、腎功能,防治心律失常、心力衰竭、呼吸道感染和吸入性肺炎等。符合2003年美國卒中協會提出的《缺血性腦卒中患者的早期處理指南》的治療原則[1]。

2 結 果

本組25例,伴心房顫動者17例(68%),死亡8例,病死率達32%,其中死于腦疝2例,急性左心衰竭3例,急性腎衰竭1例,室顫2例。出院后生活不能自理的3例。

3 討 論

本組25例腦栓塞患者均有原發心臟病史。心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的,約75%的心源性栓子栓塞于腦部。心源性腦栓塞的高危因素包括機械性人工瓣膜、二尖瓣狹窄并心房顫動、心房顫動(非單純性心房顫動)、病態竇房結綜合征、近期心肌梗死(4周內)、擴張性心肌病、左室壁節段性運動不良、心房黏液瘤、感染性心內膜炎、左室血栓和左心房附壁血栓[2]。心房顫動作為最重要的高危因素[3],尤其是非瓣膜病性心房顫動,近年有上升趨勢,與人口老齡化有關。當心房顫動發生時,不規則的心房壁運動引起心房血流方向紊亂、流速減慢、血流瘀滯、血小板頻繁碰撞,使血流動力學和血液流變學異常,繼而導致心內膜及血管內皮細胞的損傷和血小板的活化,此二者是血栓形成的始動環節[4]。本組25例心源性腦栓塞患者中,伴有心房顫動者占68%。心源性腦栓塞在腦卒中的發病率約為6%～23%,平均為15%[5],多系重癥腦梗死,嚴重影響患者的生存和預后。據文獻報道[6],心源性腦栓塞急性期死亡率為5%～15%。本組25例死亡率32%,較文獻報道的高,可能與本組病例數少有關。

心源性腦栓塞的發生部位多位于頸內系統,椎-基底動脈系統受累較少見。本組25例患者中,栓子累及頸內動脈系統5例,腦栓塞以左側居多,由于左頸總動脈直接起源于主動脈,故發病部位以左側大腦中動脈供血區較多,由于大腦中動脈是頸內動脈的自然延伸,故大多數栓子隨血流進入大腦中動脈,大栓子可使其主干閉塞,大腦中動脈所供血的范圍出現大片梗死灶,病情迅速達到高峰,臨床表現以偏癱、失語、意識障礙多見且病情嚴重。由于腦栓塞常突然阻塞動脈引起腦血管痙攣,加重腦組織缺血程度,因起病迅速,無足夠的時間建立側支循環,所以栓塞與發生在同一動脈的血栓形成相比,病變范圍大。

總之,房顫致腦栓塞患者病情重,并發癥多,病死率高,復發率高。因此,防治原發疾病,糾正房顫,消除栓子來源對腦栓塞的復發至關重要。對房顫患者可采用抗心律失常藥物或電復律,之外還可以采取預防性的抗凝治療。在嚴格掌握適應證的前期下并嚴格監測的條件下,適宜的抗凝治療能顯著改善患者的長期預后。

[1] 曲東峰,陳興洲,李宏建,等.缺血性卒中患者的早期處理指南-美國卒中學會卒中委員會科學聲明[J].國外醫學:腦血管疾病分冊,2003,11(5):323-339.

[2] Adams HP,Bendixen HH,Kappelle LJ,et al.Classfication of subtypepe of acute ischem ic stroke.Definition for use in m ulticenter c linical trial TOAST.Trialof o rg 10 172 in au ter stroke treatm en t[J].Stroke,1993,24:35-41.

[3] 趙欣,劉志華,王立志.非瓣膜性房顫并發腦栓塞的危險因素分析[J].蘇州大學學報(醫學版),2002,22(3):299.

[4] Li-Saw-Hee FL,Blann Ad,Lip GY.C ross-sectional and diurnal study of thrombogenesisamong patients with chronic atrail fib rillation[J].JAm CollCardiol,2000,35:490-509.

[5] 曹樹平,張國瑾,易孟林,等.心源性卒中[J].現代診療與治療,1990,1(1):47.

[6] 陳清棠.臨床神經病學[M].北京:北京科學技術出版社,2000:207.