辛伐他汀致橫紋肌溶解綜合征的護理

徐翠玲

（武漢市第一醫院腎病內科，湖北武漢 430022）

橫紋肌溶解綜合征（RM）由MeyerBetz在1891年首次報道，早期認為該病主要由創傷造成，20世紀70年代后認識卒中、中毒、感染等非創傷因素亦可致RM，隨著他汀類藥物的廣泛應用，誘發橫紋肌溶解綜合征也日益增多，本文報道1例服用辛伐他汀降脂藥物出現橫紋肌溶解綜合征病例，并就辛伐他汀致橫紋肌溶解綜合征的護理進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男性，19歲，因反復水腫1個月余，加重1周，于2009年 1月 21日收入我科。入院時 T：36℃，Bp：120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。體檢：腹軟，無壓痛及反跳痛。心電圖：竇性心律，偶發房性早搏，腎功能：BUN：7.5 mmol/L，Cr：103 μmol/L，總二氧化碳結合力（TCO2）29.3 mmol/L，血尿酸（Ua）457 μmol/L，血脂分析：載脂蛋白 al（Apoa）12.6 g/L，載脂蛋白 b(Apob)2.05 g/L，總膽固醇（Tchol）10.56 mmol/L，甘油三酯（TG）3.04 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.68 g/L，低密度脂蛋白（LDL）7.64 mmol/L 尿液分析：RBC(+)，WBC(－)，PRO 3g/L(+)。 尿相差：蛋白定性(+++)，紅細胞 0~1/HP，白細胞 0~2/HP，總蛋白測定（M-TP）2 882 mg/L，24 h尿蛋白定量（24 h~TP）576 mg/d，尿蛋白電泳：混合型分子蛋白尿。診斷：腎病綜合征，腎功能正常期。治療：改善循環（丹參酮），降脂（辛伐他汀 40 mg QN），激素（甲潑尼龍 80 mg，iv，drip，qd×13 d），尿量 2 000 ml/d 左右。 患者于 2 月 18 日出現腰痛，伴雙下肢肌肉酸痛，劍突下疼痛，無惡心嘔吐，Bp：130/80 mm Hg，P：110 次/min，給予美托洛爾 12.5 mg 口服。2月19日3 pm，患者劍突下疼痛，腎區疼痛，胃脘部疼痛，伴有心慌、出汗等不適。2月20日彩色多普勒超聲檢查排除腹主動脈血栓，患者反復出現上述疼痛，疼痛時遵醫囑給予雙氯芬酸鈉25~50 mg塞肛。2月20日停用辛伐他汀，2月21日急查酶譜升高：丙氨酸氨基轉移酶（GPT）346 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（GOT）455 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）1 019 U/L，肌酸激酶（CK）678 U/L，肌酸激酶 MB 型同工酶（CK-MB）33.1 U/L，α-羥丁酸脫氫酶（BBDH）349 U/L，患者出現疼痛后，尿量約1 000 ml/d。診斷為橫紋肌溶解綜合征，患者停用辛伐他汀后，未給予其他特殊治療，疼痛自行緩解，2月28日復查CK、CK-MB、GPT、GOT 均在正常范圍內。

1.2 護理

1.2.1 心理護理 由于起病突然，患者及家屬對本病缺乏認知，均感到恐懼和焦慮，護士應主動安慰患者，鼓勵患者訴說心中不適，做好宣教，向患者詳細解釋疾病的原因、誘因、預后、治療的目的及注意事項，針對患者出現的情況及時進行疏導和支持，提高其認知水平，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，改善情緒，使患者主動配合治療。

1.2.2 疼痛的護理 囑患者多臥床休息，盡量使用電動床，使患者結合自身疼痛的規律和性質量力而行，避免肌肉運動，以減輕肌肉疼痛和肌細胞損傷，協助患者床上大小便及洗漱、進食等。每2小時翻身1次，按摩受壓部位，嚴重者使用氣墊，在疼痛劇烈時減少翻身次數，不予叩背、按摩，以減少對患者肌肉的刺激，避免加重肌肉損傷；翻身前先取得患者的同意和配合，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。醫護人員在患者觸痛明顯時盡量減少創傷性、接觸性治療。因患者病情變化快，抽血化驗頻繁，以及需要短期持續大量的治療，盡可能留置粗套管針，集中化驗檢查項目，減少抽血次數，抽血時不系止血帶，盡量減少肌內注射而使用靜脈通路給藥。1.2.3病情觀察 嚴密觀察病情及生命體征的變化，患者反復出現疼痛時應重點觀察疼痛的性質、持續的時間及伴隨的癥狀，注意觀察患者皮膚有無紫紋癥。當橫紋肌溶解綜合征發生時，大量肌紅蛋白入血，當肌紅蛋白水平超過5 mg/L時開始從腎臟排出，少量的肌紅蛋白不足以改變尿的顏色，當尿色變深時，提示橫紋肌溶解已經發生，因此，每次小便留下標本，并與前一次標本進行尿色對比。患者疼痛時，尿量明顯減少，故準確記錄24 h出入量非常重要，應警惕急性腎功能衰竭的發生。

1.2.4 飲食護理 患者疼痛，不思飲食，應鼓勵患者進食，給予低鹽低脂優質蛋白飲食，食鹽攝入量為1~2 g/d，選用瘦肉、雞蛋、牛奶等富含必需氨基酸的高價蛋白質食物，避免使用含鉀、乳酸鹽成分的液體及食物，不喝酸性飲料 ，少量多餐，多飲水，防止便秘。戒酒、長期飲酒者應慎用能引起橫紋肌溶解綜合征的藥物。

1.2.5 預防感染 加強口腔及皮膚護理，病室內空氣流通，減少探視者，避免病毒、細菌感染造成或加重橫紋肌溶解、腎臟損害[1]。

1.2.6 用藥護理 口服他汀類藥物時應定期監測肌紅蛋白（MB）、肌酸磷酸激酶（CPK）。一旦發現肌酶增高及肌肉疼痛時應及時停藥，以減少吸收。病情較重者，早期輸注大量液體以維持足夠的尿量，必要時靜脈滴注碳酸氫鈉以糾正酸中毒，堿化尿液，減少肌紅蛋白的腎小管栓塞性損害。

1.2.7 健康教育 橫紋肌溶解綜合征病因復雜，較難預防，重點在于防止和減少并發癥，禁止酗酒及濫用藥物。堅持科學運動，遵守循序漸進原則，如過量運動導致肌肉酸痛，尿液變深甚至血尿，需及時就醫，每個月復查一次腎功能，持續半年。

3 討論

橫紋肌溶解綜合征是一組由各種原因所致的橫紋肌細胞膜完整性改變，細胞內物質漏出，包括酶類、鉀、磷、肌酐和肌蛋白等釋放入血液中的臨床綜合征[2]。主要特征是血清肌酸激酶（CK）升高至正常值10倍以上。橫紋肌溶解綜合征是由多種疾病譜導致，其中最常見為酒精和藥物濫用占80.0%，感染占2.0%~7.1%，他汀類降脂藥僅占0.08%[3]。他汀類藥物廣泛應用于血脂增高的患者，辛伐他汀主要在肝臟內代謝，尿中排出很少，他汀類藥物出現橫紋肌溶解綜合征多集中于用藥后1~2個月[4]，因此在臨床護理工作中，護士應密切觀察患者的癥狀，一旦出現肌肉不適、劇烈疼痛、皮膚紫紋癥，血清肌酸激酶（CK）上升，應及時停藥，給予補液、堿化尿液、利尿等對癥治療[5]，做到早發現、早診斷、早停藥、早治療，并做好此類患者的健康宣教。

[1]包向燕.橫紋肌溶解患者的護理[J].護士進修雜志,2008,23(8):708.

[2]閆立志.辛伐他汀致橫紋肌溶解綜合征1例[J].西北國防醫學雜志,2008,29(2):126.

[3]戴高中.橫紋肌溶解綜合征1例[J].江蘇醫藥,2009,35(1):124.

[4]張潔.他汀類藥物致橫紋肌溶解癥文獻分析[J].天津藥學,2008,20(1):28.

[5]陳云爽,吳廣禮,林靜.他汀類藥物致急性橫紋肌溶解癥并腎功能衰竭[J].臨床誤診誤治,2005,3(18):220.