臨床藥師在骨科開展藥學服務的實踐與體會

張盛敏

（瀘州市中醫醫院，四川瀘州 646100）

臨床藥師深入臨床一線，為臨床提供豐富具體的藥學服務是臨床藥師的主要工作內容，也是藥學部門從單純的藥品供應型轉向藥學技術服務型的重要模式[1]。本院臨床藥師在醫院領導和科主任的大力支持下，在臨床藥學服務方面進行了積極的探索和實踐。根據本院的具體情況，臨床藥師在輪轉了其他科室后，選擇了骨科作為藥學服務的主要科室，積累了一些經驗和體會，現介紹如下：

1 在我院骨科開展藥學服務的必要性

我院為一所二級甲等中醫醫院，骨科是我院的重點科室。相比ICU、呼吸科、心內科來說，骨科患者在藥物治療上相對簡單。但我院長期以來，骨科患者較多，且多數患者住院時間較長，有的特殊患者還合并有多個系統的疾病，涉及到多科用藥，抗菌藥物的使用在該科也較為普遍。骨科的醫生、護士由于工作量大，常處于超負荷工作狀態，在平時的繼續教育學習中，偏重于醫療、護理技術上的提高，而在藥物知識的更新及補充上則相對重視不夠。因此，當他們在遇到與用藥相關的問題時，如抗菌藥物的選擇、中藥注射劑的安全使用、抗凝血藥物的把握上，非常需要得到臨床藥師的幫助與服務。此外，由于生活水平的提高，患者和家屬對用藥的安全、有效、經濟提出了更高的要求。因此，臨床藥師深入骨科，為醫生、患者提供臨床藥學服務，對促進臨床合理用藥、防范醫療糾紛的產生都起到十分積極的作用。

2 臨床藥師在進入骨科前需要做的準備

藥師在下臨床前，先調取了骨科的病歷，仔細閱讀，詳細了解了該科疾病譜。如我院的常見骨科疾病有各種類型的骨折、骨髓炎、骨質增生等。然后，有針對性的補充這些常見骨科疾病的癥狀、病因、藥物治療學方面的知識，同時還需要掌握相應的人體解剖結構。接著，從院內的局域網上打出骨科常用藥品清單，把清單上的近百種常用藥品的說明書進行詳細的閱讀和掌握，其中重點藥物有抗菌藥物、抗凝血藥物、促進骨折愈合或者活血化瘀的中成藥、中藥注射劑等，對這些藥品的適應證、用法用量、不良反應、規格劑量等都要做到非常清楚。最后，利用專業網站或期刊，了解骨科疾病的最新治療進展，通曉骨科的專業術語。在經過充分的準備后，藥師增強了自信，能與臨床進行有效的溝通，做到有的放矢的開展工作。從而一開始就給醫生、護士留下一個良好的印象，不至于讓他們覺得臨床藥師是一個擺設，而不愿主動的與藥師合作。

3 在骨科開展藥學服務的主要內容

3.1 堅持每天準時參與骨科查房

在查房過程中，藥師能夠及時發現和糾正臨床不合理用藥的情況[2]，因此，參與查房是藥師去臨床必須要做的第一件事，也是藥師參與臨床治療團隊的重要環節。在去骨科之前，臨床藥師先與骨科主任進行了誠懇的溝通，表示藥師參與查房是為了和骨科的同仁們一起學習交流，提供藥師力所能及的幫助，不是要去監督和指導，這個觀點得到了骨科主任的理解和支持。其次在時間安排上，臨床藥師選擇在了骨科大查房的當天去報到，這樣，藥師既可以集中時間跟隨骨科主任查看所有的在院患者，也可以聽到每位醫生對其管床患者的病情匯報，能夠在最短的時間內了解全科患者的大致情況。接著，堅持每天提前到達骨科，在其交班會上了解才收治的新患者和病情有特殊變化的老患者，以及醫生的處置方案。最后，除了跟著醫生查看患者外，還要進行自己單獨的藥學查房，其中重點了解病情變化可能與藥物有關的患者，幫助患者答疑。如在一次查房時，糖尿病患者骨折，自述其輸液時，輸液側手臂瘙癢，藥師查看其輸注的藥物，為0.9%氯化鈉注射液250 ml配制紅花注射液10 ml的液體。藥師分析：該患者有糖尿病史，醫生是為了不影響患者血糖濃度，而采用了0.9%氯化鈉注射液作紅花注射液的稀釋溶媒，但是紅花注射液的適宜溶媒應該是5%～10%葡萄糖注射液。建議管床醫生立即停掉紅花注射液，換作其他的活血化瘀藥物，得到了采納。還有一位農村患者，藥師查房時發現他的口服藥物已有2次未按時服用，問其原因，竟然是患者把水泛丸嚼碎服用，因口感很差，而不愿按時服用。藥師耐心地告訴其正確的服用方法，水泛丸只需順著溫開水吞下即可，不需要嚼碎。于是患者樂意的按時服藥，提高了患者的用藥依從性。

3.2 選擇幾個重點患者進行藥學監護

住院的幾十位患者中，有一部分患者是屬于用藥情況較為復雜、病情較重的患者。臨床藥師在其中著重選擇幾位典型的患者，作為日常藥學監護的對象，單獨為其建立藥歷，觀察其用藥情況，并主動參與到醫生的用藥選擇中。如一位老年男性患者，診斷為右臏骨骨折合并糖尿病。醫生為其做了右臏骨切開復位內固定術，傷口遲遲不能愈合導致感染。醫生先后使用了頭孢噻肟、美洛西林舒巴坦鈉、加替沙星等抗菌藥物，但血象與C-反應蛋白仍較高。藥師把該患者作為重點監護對象，建議醫生反復作傷口分泌物的細菌培養+藥敏試驗，結果顯示：陰溝腸桿菌對三代頭孢、喹諾酮類均產生耐藥。藥師分析：該菌株可能是產酶的耐藥菌株，建議醫生停掉其他的抗菌藥物，改選耐酶的頭霉素類抗菌藥物頭孢米諾[3]，用法為2 g/次，2次/d，靜脈滴注，同時加強患者血糖的控制及創面的引流。1周后，在全科醫生的配合努力下，患者的感染得到了控制，傷口也長出了新生的肉芽組織。詳細的藥學監護不但使藥師對骨科的用藥有了深入的研究，同時也促進了該科合理用藥，減少了患者的治療費用。

3.3 隨時提供用藥咨詢

藥師身處臨床一線，隨時可以為醫生、護士、患者提供用藥咨詢。如在藥師去骨科最初的一段時間里，臨床問得最多的問題是院內有無某種藥品，其價格、規格是多少等一些簡單的信息。藥師在回答時，盡量附帶上該藥品的一些主要特點、注意事項、不良反應等其他相關知識。漸漸地，有了這種信任，就開始問一些比較專業的問題了。如有的護士提出，為什么有的注射劑在配制不久后，就出現變色的現象。藥師提醒，有的注射劑需要避光保存，如果在病區被拆除原始包裝，進行配制以后，任其暴露在光線下，會影響它的穩定性，而出現色澤的變化[4]。有的醫生則對藥師提出其在抗菌藥物臨床應用過程中的困惑，如骨科清潔手術預防用藥提倡使用一代頭孢[5]，醫生擔心患者會出現感染，所以習慣選用三代頭孢及喹諾酮類抗菌藥物。藥師首先就一、二、三代頭孢與喹諾酮類抗菌藥物的抗菌譜、藥動藥效學的特點，向醫生進行了詳細的介紹，并對院內術后患者感染的情況作了調查，用調查結果向醫生說明，選用三代頭孢與三代喹諾酮類藥物作預防感染用藥，其實并不能降低患者的感染風險，相反，可能給患者帶來不必要的不良反應。因此，醫生在了解上述情況后接受了藥師的觀點，使得骨科的清潔手術患者不會首選三代頭孢與喹諾酮類作為預防用藥了。藥師在日常的用藥咨詢工作中還做到了不管是簡單的或者是復雜的問題，都給予積極的回答，如果遇到不能馬上回答的問題，也一定要在查閱資料后，及時給予答復。

3.4 加強了骨科藥品不良反應的檢測與上報

臨床藥師在每天的查房、讀片、分析病情、與患者及家屬的交流中，能夠切身了解到藥物的臨床療效和安全性，敏銳的觀察到藥物不良反應。如一位左脛骨骨折患者，醫生為其使用了加替沙星注射液抗感染，在輸注完加替沙星注射液約2 h后，患者出現了肌肉強直的癥狀，藥師高度懷疑為加替沙星注射液的不良反應所引起[6]，建議醫生用地西泮針10 mg靜脈推注，從醫囑上停掉加替沙星注射液，得到了采納，患者的肌肉強直癥狀很快得到控制，并在以后的治療中未再出現。藥師在骨科的這段時間里，在一定程度上降低了嚴重不良反應的發生率，減少了藥品不良反應的漏報率，大大增加了醫、護、患對藥品不良反應的了解和重視。

3.5 針對骨科的用藥情況，開展藥學講座、宣傳合理用藥

開展藥學講座是醫、藥、護三者相互交流的最佳方式之一。進入到骨科一段時間之后，藥師對該科醫生的用藥習慣、關注的問題、以及一些有爭議的用藥方法，都已比較了解。然后主動向科主任提出，要在該科舉辦藥學小講座，得到了骨科主任的支持。于是，藥師就圍繞抗菌藥物的選擇、中藥注射劑的合理使用、藥品不良反應的識別與填報、院內制劑的介紹等幾個主題，精心準備。利用早交班后的學習時間，就其中一個主題向醫生與護士作了生動而專業的講解。取得了良好的效果，得到了醫生、護士的認同，并拉近了和他們之間的距離。

4 在骨科開展臨床藥學服務的體會

4.1 克服心理障礙，勇敢地走下臨床，并持之以恒

藥師在去臨床科室的時候，總會承受一些心理壓力，害怕自己的知識水平不夠全面，同時擔心醫生輕視或者為難自己，總感覺在臨床科室沒有自己確切的位置。因此，必須要有一個正確的心態，給自己一個恰當的定位。藥師的專長是在對藥物的了解和掌握，而在疾病的診斷和治療方面存在較大的欠缺。因此，藥師去臨床時，首先要帶著謙虛的態度，積極的向臨床老師，有時甚至是向臨床醫學的實習同學學習。在涉及到藥物治療的地方，大膽地發表自己的見解，提出自己的看法。藥師在臨床實踐過程中，不管遇到什么挫折，都要以積極樂觀的工作態度、飽滿的工作熱情，堅持去臨床，就會不斷得到新的收獲，在充實和提高自己的同時，也就能坦然自信的加入到臨床的治療團隊中去。

4.2 必須注意工作的方式方法，與臨床建立良好的人際關系

藥師去臨床，也會帶給臨床一些壓力，會讓臨床覺得是醫院派去監督和干涉他們用藥的。因此，藥師一定要注意正確的工作方式，要多替臨床醫生考慮。如果發現醫生用藥不當，切不可當作患者的面指出來，這樣會讓醫生難堪，同時也會引起患者的誤會，帶來不必要的麻煩。如我院藥師在查看病歷中，發現一位低年資醫生選用了對乙酰氨基酚用于風濕性關節炎患者，認為明顯不合理，因為對乙酰氨基酚只有解熱鎮痛的作用，而無抗感染、抗風濕的藥理作用。通過私下與醫生交流，醫生欣然接受，把對乙酰氨基酚換成了具有抗感染、抗風濕作用的吲哚美辛。當然，藥師在工作中也時常會得到醫生的幫助與指點，及時表示感激將會使醫生更樂于和藥師交流。有時個別醫生也會表露出對藥師的偏見和不屑，藥師就要以開闊的心胸，一笑了之，默默地以自己的實際行動讓臨床了解藥師，從而接受并尊重藥師的工作。

4.3 不斷提升臨床藥師的綜合素質

臨床藥師必須具備較高的綜合素質，才能為臨床提供較好的藥學服務。首先，藥師在工作之余，需要大量閱讀專業書籍、參考文獻，完善自己的知識結構。因為藥師不但需要掌握較多藥學知識，還要具備相應的臨床醫學知識，才能形成藥師“熟悉藥、略懂醫”的特點。其次，藥師還應具備較好的臨床溝通能力，對工作持之以恒的探索熱情和不求回報的奉獻精神。

綜上所述，臨床藥師只有立足實際，把自己真正融入到具體的臨床藥學工作中去，才能使藥學服務更加實際、更加專業，更容易受到醫護人員和患者的接受與支持，也就能更快的推進合理用藥，發展臨床藥學工作。

[1]冷萍,孫偉,李冬梅,等.醫院臨床藥學服務模式探討[J].中國醫院藥學雜志,2008,28(4):310-311.

[2]仇君.臨床藥師與合理用藥[J].中國現代藥物應用,2009,3(3):169.

[3]顧金萍,于健.頭孢米諾鈉注射液抗感染療效的臨床評價[J].中國現代藥物應用,2009,3(2):144.

[4]唐培仙,毛亞錦,張澤敏.因注射劑保存和使用不當造成藥害現象的探討[J].中國現代藥物應用,2009,3(10):192-193.

[5]衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號,2009.

[6]王愛娥.加替沙星臨床應用中的不良反應與防治措施[J].中華現代護理學雜志,2009,6(5):471-473.