小兒上消化道異物的內(nèi)窺鏡治療

何茜萌 ，李衍軍 ，艾金剛

（1.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院中心醫(yī)院，湖南郴州 423000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南長沙 410013）

上消化道異物在兒童病例中屢見不鮮，多由不小心吞食雜異物造成。錢幣、扣子、塑料小玩具等都是常見的被誤吞的物品。此類事故在2～7歲的幼兒中最易發(fā)生，事故中被誤吞的物品當(dāng)不能迅速拿出或者在沒能作出合理的處理情況下可能造成阻塞消化道、出血或急性炎癥等，甚至?xí)斐苫純核劳觥Ｋ援?dāng)出現(xiàn)上述事故時要及時采取措施。隨著內(nèi)窺鏡的不斷改進(jìn)，成人內(nèi)窺鏡同樣適用于兒童患者。我院于2002～2009年取出小兒上消化道異物54例報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

小兒不當(dāng)吞食造成消化道異物的54病例中，36例男孩，其余18例為女孩。年齡 2～13歲，其中2～5歲 18例，5～7歲20例，7～10歲11例，10～13歲5例。 小兒不當(dāng)吞食至到院行檢查時間最少120 min，長則達(dá)4 d以上，其中小于12 h 23 例，12～24 h 17 例，24～48 h 11 例；48 h～3 d 3 例。

1.2 臨床特征

吞食異物的患兒多表現(xiàn)為哭鬧不安、煩躁、厭食等；同時也常見少數(shù)患兒有輕重不同的疼痛，多體現(xiàn)為胸骨后部位。本54病例中輕微呼吸困難，且吞食困難并有異物感和胃部不適的有3例，另出現(xiàn)嘔吐且有少量嘔血的2例。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 首先要仔細(xì)問清患兒吞食異物的確切時間、物體尺寸、形狀、材質(zhì)等指標(biāo)，并通過檢查精確異物所在的位置，探討內(nèi)鏡手術(shù)治療的可能性。主治醫(yī)師應(yīng)爭取到患兒的配合治療，所以在術(shù)前要積極主動地和吞食異物患兒談心、交流，因患兒年齡較小，要多給他們鼓勵，消除兒童的懼怕心理，對年齡較小及不配合者，同麻醉科及時聯(lián)系，以確定治療時間。同時針對手術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，因此在術(shù)前必須向家長或者監(jiān)護(hù)人詳細(xì)講解，解釋清楚，讓家長理解并在手術(shù)知情同意書簽名后才可實(shí)施手術(shù)以避免手術(shù)風(fēng)險。

1.3.2 器械準(zhǔn)備 手術(shù)設(shè)備可使用成人電子胃鏡和小兒纖維胃鏡等，結(jié)合吞食物的性狀，作好術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如把可能用到的抓取設(shè)備：各類手術(shù)鉗如鼠齒鉗，“V”字鉗等還有圈套器、網(wǎng)籃取物器等。有時如有條件可先做體外模擬試驗(yàn)。

1.3.3 麻醉方法 如果遇到年齡較大或者較配合的患兒應(yīng)首先在咽部噴灑3～5 ml的2%利多卡因或口服5～10 ml的利多卡因膠漿于胃鏡檢查；而如果因歲數(shù)較小且由于某種原因患兒不配合檢查，那么應(yīng)由麻醉師對患兒采用全身麻醉方式。

1.3.4 人員配備 手術(shù)操作時務(wù)必最少有3～4名醫(yī)務(wù)人員在場，一般包括操作醫(yī)師1名，助手2名，其中1名對吞食患兒生命體征進(jìn)行觀察并保持患兒體位；另一名協(xié)助操作醫(yī)師完成異物的取出，如需由麻醉師對患兒采用全身麻醉方式，應(yīng)配麻醉師。

1.3.5 操作要點(diǎn) 內(nèi)鏡在進(jìn)入消化道時務(wù)必要緩慢柔和，注氣少。發(fā)現(xiàn)異物后，為充分暴露異物，盡量吸進(jìn)周圍的黏液。根據(jù)異物的性質(zhì)、大小，選取適宜的器械將吞食異物套牢或鉗緊，使異物最大限度與內(nèi)鏡前端緊臨，并且異物的最大直徑順延消化道的軸向，退鏡要慢慢進(jìn)行。當(dāng)內(nèi)鏡與異物退至咽喉部位時，為使異物順利取出，手術(shù)時在助手協(xié)助下使患兒頭部應(yīng)盡量后仰，當(dāng)把尖銳異物取出后，要注意觀察黏膜有無損傷情況，以免留下手術(shù)隱患。

2 結(jié)果

本例中胃鏡在52病例中都順利進(jìn)入，在手術(shù)實(shí)施前后都沒有出現(xiàn)呼吸困難和咽部黏膜損傷等意外病例，手術(shù)順利。行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：吞食異物在食管中的有30例，其中上段有6例，下段24例，其余在中段。手術(shù)54例中，通過內(nèi)鏡順利取出52例，比例高達(dá)96%，剩余2例因各種原因失敗。順利取出的52例中47例沒有任何并發(fā)癥發(fā)生，另有5例取出后有食管黏膜損傷，程度為輕度和中度。嚴(yán)重并發(fā)癥如大出血、穿孔、窒息等在術(shù)中無一例發(fā)生。異物數(shù)量52例中取出的都為1件，硬幣占最大多數(shù)，竟然高達(dá)29例；其他如扣子3例，戒指2例，水果核2例，針、電池、吊墜、拉鏈各1例；其他各類有13例。

3 討論

3.1 吞食異物病因分析

少年兒童天性活潑好動，有較強(qiáng)的好奇心，生活經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對事物的辨別力，因此是導(dǎo)致小兒上消化道異物的主要的原因，鮮有因故意吞入，或因食管、賁門疾病引起者，在病因上與成人上消化道異物有著明顯的不同[1]。一些幼兒總習(xí)慣把隨手撿到的物品放入口中，極易吞下造成異物；也有些小兒平常吃東西時常將食物的果核、雞骨魚刺等東西吞下；更有一些孩子有不良的習(xí)慣喜歡把一些小玩具錢幣等東西放入口中，玩時高興不小心就把這些東西吞入口中，造成異物。有統(tǒng)計顯示吞食異物的病例男孩多于女孩(本組男孩也高達(dá)67%)，這與男孩調(diào)皮好動應(yīng)有密切關(guān)系。

3.2 吞食異物病例的診斷及處理

小兒上消化道異物應(yīng)本著盡早就診的原則，小兒上消化道異物一般在通過臨床癥狀、病因病史和X線檢查后都能查出，最后經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診。在傳統(tǒng)治療方法中多采用外科手術(shù)或等待自然排出異物，這對小兒來說危險系數(shù)大、疼痛、并易造成各種并發(fā)癥[2]。小兒吞食造成的消化道異物實(shí)踐中一般很少采用上消化道鋇餐造影術(shù)，因鋇餐造影術(shù)會影響到后續(xù)的胃鏡檢查結(jié)果，從而使消化道異物取出時間推遲，造成不良后果。確診消化道異物后不必等待其由消化道功能排出或通過食用纖維性食物的方法促其順利排出。因?yàn)槿绻淌澄镌谙劳Ａ魰r間過長的話，會使今后從胃內(nèi)鏡取出變得難度增加；另一方面更會使患兒的危險性大大提高，本例報告中有2例失敗，其原因就在于尖銳異物縫衣針和棗核在消化道停留時間達(dá)2 d以上，時間過長造成異物兩側(cè)均插入食管黏膜內(nèi),形成局部糜爛出血等嚴(yán)重后果，最后不得放棄取出治療，以避免以穿孔大出血等并發(fā)癥產(chǎn)生。雖然內(nèi)鏡取出異物安全性、成功率高，但為了減少不必要的醫(yī)療糾紛，在術(shù)前務(wù)必同患兒的監(jiān)護(hù)人做好溝通、交流的工作，將手術(shù)前后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥向家長或其監(jiān)護(hù)人講清楚，以使其了解手術(shù)中不可避免的風(fēng)險，只有當(dāng)家長簽字署名，取得家長的同意后方可手術(shù)。

3.3 麻醉配合

內(nèi)鏡治療小兒因吞食造成消化道異物的前提無疑是保證患兒的絕對安全，而小兒年齡較小，其配合治療情況，小兒治療前后的反應(yīng)，小兒的耐受強(qiáng)弱與及胃鏡檢查的安全性密切相關(guān)[3]。該手術(shù)成功的要點(diǎn)在于因人而異，根據(jù)患兒各自的特點(diǎn)，即前述的少兒年齡和耐強(qiáng)弱采取不同的麻醉方法。合適的麻醉可改善患兒咽喉部及賁門部肌肉性能，使其更加松弛，為后續(xù)異物取出手術(shù)提供必要的條件。對于患兒麻醉的強(qiáng)度，一般年齡大的應(yīng)盡量采用喉部麻醉，其條件為教導(dǎo)使患兒配合手術(shù)治療，可避免全身麻醉帶來的手術(shù)風(fēng)險，相反如果少兒因各種原因手術(shù)中不可能給予配合則必須實(shí)行全麻，以避免手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)成功的另一個關(guān)鍵是主治醫(yī)師的技術(shù)嫻熟，動作輕柔及助手的默契配合，要根據(jù)不同的異物采用不同的抓取器械：圈套器、鱷嘴鉗主要用于抓取長條形的異物，鼠齒鉗一般用于夾取扁平異物，當(dāng)然網(wǎng)籃網(wǎng)取也能取得相同效果；另外球形異物也多采用網(wǎng)籃取出。取出異物的步驟是，助手協(xié)助患兒頭部后仰，當(dāng)異物經(jīng)咽部時，盡量使口咽部與喉咽部呈一條直線，同時另一助手牢固抓緊異物，將異物小心拿出，防止再次掉落，進(jìn)入呼吸道內(nèi)；阻力較大時緩慢持續(xù)牽拉，旋轉(zhuǎn)鏡身常可取出異物，異物鉗夾要牢固，避免退鏡時異物松脫，造成窒息等并發(fā)癥，給患兒造成更大的危險[4]。

3.4 牽掛配合

向外牽拉異物時，切忌粗暴，最好邊牽拉，邊加大充氣，使消化管擴(kuò)張，這樣既可避免異物被卡住，又可防止消化管的損傷。

3.5 術(shù)后處理

術(shù)后采用全身麻醉的患兒在蘇醒后應(yīng)在工作人員的監(jiān)護(hù)下由監(jiān)護(hù)人帶回；如果發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥或者醫(yī)生疑似可能有并發(fā)癥的，必須留院觀察。當(dāng)然如無任何并發(fā)癥患者并且采用喉部麻醉就無需特殊處理。

采用咽部麻醉且無任何并發(fā)癥者無需特殊處理，采用全身麻醉者應(yīng)在麻醉師的監(jiān)護(hù)下待其蘇醒后由家長帶回，有并發(fā)癥或懷疑可能發(fā)生并發(fā)癥者，應(yīng)留院觀察。

[1]張西亮.小兒胃鏡檢查時耐受性與安全性的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,(10):54-55.

[2]許國銘,沈潔,李兆申,等.小兒上消化道異物的內(nèi)鏡處理[J].中華兒科雜志,1996,34(5):304-305.

[3]鐘志榮.急診內(nèi)窺鏡檢查對小兒上消化道出血診斷探討[J].成都醫(yī)藥,1996,22(1):5-6.

[4]蔣麗蓉,許幼如，陳惠芳，等.應(yīng)用內(nèi)鏡介入治療兒童消化道異物[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，(8):4-6.