舒張性心力衰竭臨床診治分析

郭名富

（河南省登封市中醫(yī)院普內(nèi)科，河南登封 452470）

舒張性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）是指在心室收縮功能正常的情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低，從而使心室充盈量減少以及充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的一種綜合征。由于DHF臨床特征不典型，為了進(jìn)一步探討該病的臨床特點(diǎn)及診治方法，現(xiàn)對(duì)我院2007年2月～2009年1月收治的56例舒張性心力衰竭患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組DHF患者56例，男36例（64.3%），女20例（35.7%），年齡34～78歲，平均66.9歲；其中高血壓病27例（48.2%），冠心病16例（28.6%），肥厚性梗阻性心肌病6例（10.7%），原發(fā)性限制型心肌病4例（7.1%），瓣膜性心臟病3例（5.4%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1998年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）制訂的DHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，即同時(shí)符合以下3項(xiàng)條件：①患者表現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀或體征；②左室收縮功能正常或輕微減低，LVEF≥45%；（3）左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張度降低或僵硬度異常的證據(jù)。本組56例患者均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組56例患者均有不同程度的乏力和心累，其中勞力性氣促、心悸、胸悶 48例（85.7%），伴胸痛 17例（30.4%）；竇性心動(dòng)過速43例（76.8%）、頸靜脈怒張32例（57.1%）、雙下肢水腫12例（21.4%）以及快室率房顫7例（12.5%）。體格檢查：雙肺呼吸音減弱50例（89.3%），心率增快45例（80.4%），伴肺底部濕 音39例（69.6%），伴哮鳴音12例（21.4%）。

1.4 治療方法

在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，以緩解心力衰竭癥狀為主，同時(shí)針對(duì)心力衰竭演變過程中的潛在機(jī)制采取治療措施。本組54例（96.4%）應(yīng)用 ACEI或 ARB，51例（91.1%）應(yīng)用β受體阻滯劑，50例（89.3%）應(yīng)用鈣通道拮抗劑，19例（33.9%）心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)用硝酸酯類藥。7例（12.5%）快室率房顫患者應(yīng)用洋地黃類藥控制心室率，15例（26.8%）短期應(yīng)用小劑量利尿藥。

2 結(jié)果

本組56例DHF患者經(jīng)上述治療后，49例（87.5%）癥狀完全消失，心功能I級(jí)以上；7例（12.5%）心功能I或Ⅱ級(jí)；56例患者中5例（8.9%）合并右心衰竭和腎功能不全的患者癥狀改善不明顯，2例（3.6%）自動(dòng)出院，1例（1.8%）死亡。

3 討論

3.1 DHF病理及發(fā)病機(jī)制

心臟舒張功能不全和DHF可因很多基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、肥厚型心肌病、心肌淀粉樣變性等不同機(jī)制所致。DHF的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而相應(yīng)增加，其中高血壓是DHF最重要和最常見的原因，多數(shù)患者合并高血壓病。另外，老齡化所帶來的心血管生理變化也是DHF一個(gè)重要的獨(dú)立因素。DHF的發(fā)病機(jī)制主要包括心肌細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)異常、能量代謝障礙以及心肌僵硬等；另外，神經(jīng)內(nèi)分泌激素的慢性激活和全身動(dòng)脈硬化在DHF的發(fā)生和發(fā)展中也起了重要作用。動(dòng)脈僵硬度的增加及其與左心室的相互作用可能是DHF勞力性呼吸困難，以及充血性心力衰竭癥狀產(chǎn)生的一個(gè)重要因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，主動(dòng)脈的彈性降低可能造成外周組織血流量降低，運(yùn)動(dòng)耐量下降，主動(dòng)脈的僵硬造成后負(fù)荷增加，從而加重心肌肥大而損害左心室充盈，特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加時(shí)，由此繼發(fā)的左心房和肺靜脈壓力升高是引起呼吸困難的直接原因。主動(dòng)脈或其他動(dòng)脈僵硬也可增加心肌耗氧量，并且由于左心室壓力容量曲線的上移，心室-動(dòng)脈的相互作用的改變，使得左心室容量較小變化，就能引起左心室壓力過大的反應(yīng)。

3.2 DHF的診斷

目前，DHF尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷僅僅依靠病史和體格檢查，DHF心電圖和胸片與收縮功能不全性心衰（SHF）相鑒別很難。SHF患者常伴有一定程度的舒張功能障礙，但是DHF患者一般收縮功能多正常或基本正常。臨床多采用1998年歐洲心臟學(xué)會(huì)心衰研究組提出的標(biāo)準(zhǔn)：①CHF的癥狀和體征；②左心室射血分?jǐn)?shù)正常或僅輕度異常（LVEF≥50%）；③左心室弛張功能、舒張期伸展性和僵硬度異常的證據(jù)。

3.3 DHF的防治

由于DHF缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另外，其治療迄今尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，因此，目前關(guān)于DHF的治療只是經(jīng)驗(yàn)性和對(duì)癥性的，主要包括以下三個(gè)方面：①改善生活質(zhì)量，緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，阻止或延緩心室重塑，降低病死率。②對(duì)癥治療原發(fā)病，高血壓患者控制血壓及逆轉(zhuǎn)左室肥厚等。當(dāng)合并快速型房顫及SHF時(shí)應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥。慎用利尿藥，必要時(shí)小劑量臨時(shí)應(yīng)用，以改善呼吸困難癥狀；鈣通道拮抗劑可擴(kuò)張冠脈，改善心肌缺血，降低心肌耗氧及室壁張力，從而改善心臟舒張功能。③針對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療。a.應(yīng)用利尿劑和硝酸酯類藥物，以減輕心臟前負(fù)荷，減少肺靜脈淤血，從而緩解心力衰竭癥狀；b.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑既可降低血壓，減小心室壁以及動(dòng)脈壁的張力，又能阻斷和調(diào)整發(fā)生過程中神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，在治療和預(yù)防DHF過程中有較好作用；c.在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上，病情基本穩(wěn)定以及無液體潴留的情況下加用β受體阻滯劑。

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