急性結石性膽囊炎并Calot三角病理改變腹腔鏡手術臨床研究

劉 輝，葉小漢，高洪軍，理建華

（河南省漯河市第六人民醫院，河南漯河 462000）

急性結石性膽囊炎是最常見的外科急腹癥之一，手術是重要的治療措施，術式的選擇除了要根據患者的全身狀況外，膽囊局部及周圍組織的病理改變是一個重要的決定因素。腹腔鏡膽囊切除術（larparoscopic cholecystectomy，LC）是公認的治療有癥狀膽囊結石的首選手術方式[1]。2004年10月～2009年12月筆者對260例合并Calot三角病理改變的急性結石性膽囊炎病例實施了腹腔鏡手術，其中施行LC 245例，施行膽囊次全切除術9例，施行膽囊造瘺術6例，無中轉開腹病例，效果良好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組260例病例中，男104例，女156例；年齡16～81歲，平均51歲；急性單純性膽囊炎129例，急性化膿性膽囊炎106例，急性壞疽性膽囊炎25例；合并膽囊十二指腸內瘺2例，合并膽囊頸炎性肉芽腫1例，合并右膈下膿腫1例。造成Calot三角病理改變的因素：膽囊頸部結石嵌頓237例，占91%；Hartmann囊擴張208例，占80%；膽囊淋巴結腫大224例，占86%，其中94例化膿；膽囊管異常擴張短縮19例，占7%；膽囊管結石13例，占5%。同時存在2種以上病理改變因素有231例，占89%。患者均于術前1周進行了彩超檢查，被確診為膽囊結石，部分病例同時行螺旋CT助診。

1.2 手術方法

采用全身麻醉四孔法或三孔法操作，氣腹壓力13～15mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），230例膽囊周圍粘連及 Calot三角異常改變予以解剖，15例Calot三角致密纖維化粘連呈冰凍狀，試行分離失敗，205例膽囊明顯腫大飽脹給予穿刺減壓，131例抽出膿性膽汁，230例順行切除膽囊，15例順逆結合切除膽囊，9例行膽囊次全切除術（殘端封閉2例，殘端未封閉7例），膽囊次全切除術加十二指腸瘺一期縫合術2例，膽囊切開取石加膽囊造瘺術6例。131例患者術中于文氏孔處放置單個腹腔引流管引流，15例置雙管引流，近端分別置于膽囊殘腔和文氏孔處。

2 結果

本組260例病例中施行膽囊切除術245例，占94.2%；施行膽囊次全切除術9例，占3.5%；施行膽囊造瘺術6例，占2.3%；無中轉開腹病例，全組均獲痊愈。手術時間45～120 min，平均 65 min；術中出血 10～100 ml。 術后第 1 天開始進流質飲食，腸蠕動恢復后逐漸過渡到半流質和普通飲食。術后住院時間3～7 d，平均5 d，應用抗生素3～6 d。術后發生劍突下戳孔感染2例，無腹腔內膽瘺、出血等并發癥。膽囊造瘺管和膽囊殘腔引流管于術后2～4周來我院復查予以拔除，所有患者均獲痊愈。隨訪3個月～4年，回訪率為96%，1例老年患者死于肝硬化，3例老年患者死于心腦血管疾病，其余病例均健康。

3 討論

3.1 Calot三角區常見病理改變因素

膽囊淋巴結位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，膽囊急慢性炎癥多伴該淋巴結腫大，淋巴結大小與膽囊炎病變程度不一定成正相關，但其病理改變程度卻與膽囊炎的病理改變程度成正相關[1]。本組膽囊淋巴結腫大224例，其中94例化膿，腫大的淋巴結遮蓋或填塞Calot三角，化膿的淋巴結與膽囊、肝外膽管粘連，尤其病程72 h以上者淋巴結及局部炎性反應增厚的腹膜與Calot三角結構融為一體，嚴重影響其解剖。本組膽囊頸部結石嵌頓237例，較大的結石持續嵌頓，不僅占據Calot三角壓迫膽囊管和肝外膽管，使膽囊壁與肝外膽管形成緊密粘連，而且會引起Hartmann囊極度擴張。本組Hartmann囊擴張208例，擴張和充滿結石的Hartmann囊與肝外膽管粘連擠壓膽囊管，并于Calot三角后凸入小網膜孔，病程72 h以上者或既往有膽囊頸部結石嵌頓病史者，Hartmann囊往往在Calot三角區形成致密粘連，嚴重影響其解剖。膽囊管異常擴張短縮可使Calot三角區范圍變小，有時會誤認為是膽囊頸，如過度牽拉或解剖不當易誤傷肝外膽管，本組膽囊管異常擴張短縮19例，其中11例合并膽囊頸部結石嵌頓Hartmann囊擴張，明顯增加了Calot三角區的解剖難度。膽囊管結石所致膽囊流出道梗阻并不少見，本組13例，均不同程度地造成Calot三角區范圍變小，因合并膽囊淋巴結腫大等其他因素而使解剖Calot三角區的難度增加。

3.2 術式的選擇

隨著腹腔鏡技術的不斷發展和臨床經驗的積累，腹腔鏡手術適應證逐漸放寬，大多數急性結石性膽囊炎，包括化膿性和壞疽性膽囊炎的手術，都可以通過腹腔鏡完成。本組260例全部經腹腔鏡完成，無中轉開腹病例。筆者認為，腹腔鏡下術野清晰，通過熟練運用各種器械和手術操作技巧，可以完成各種復雜解剖，比開腹狀態下的解剖更加精細，對于合并Calot三角病理改變的急性結石性膽囊炎優勢更為明顯，腹腔鏡下無法完成的解剖，中轉開腹也無濟于事。腹腔鏡手術術式的選擇首選LC，筆者認為，無論膽囊病變程度如何，只要充分估計Calot三角區的病理改變并合理解剖，絕大多數能夠成功完成LC，本組260例成功施行LC 245例。對于Calot三角區致密纖維化粘連試行解剖失敗者，不要強行游離，應根據膽囊病變程度選擇膽囊次全切除術或膽囊切開取石膽囊造瘺術[2-3]，本組符合此情況者有15例，其中2例合并膽囊十二指腸內瘺，實施了膽囊次全切除術加十二指腸瘺縫合修補術，均獲得了滿意的療效。

3.3 腹腔鏡手術操作技巧

Calot三角區的處理是腹腔鏡手術的關鍵性步驟[4]。

3.3.1 充分顯露Calot三角區 本組大部分病例存在膽囊與大網膜、十二指腸、胃竇或橫結腸不同程度的粘連，甚至形成包裹，以膽囊體部、頸部為甚。疏松的粘連，容易分離；包裹性粘連，可配合吸引器頭剝離，既可增加剝離的力度，也可減少副損傷，且可隨時吸除局部滲血、滲液，保持術野清晰。膽囊與橫結腸的致密粘連，應在膽囊壁漿膜層下分離，以免結腸損傷而造成嚴重后果。分離膽囊周圍粘連后，大部分病例Calot三角區尚不能充分顯露，必須對腫大飽脹的膽囊進行減壓，進而減輕Hartmann囊擴張對Calot三角區的影響。筆者使用12號長注射針頭經腹壁行膽囊穿刺抽液減壓，效果良好。大部分病例經分離粘連和膽囊減壓后，Calot三角區域已能顯露，少數膽囊頸部巨大結石嵌頓會影響Calot三角區的充分顯露和松弛，需先行膽囊切開取石。大塊結石不易取出，可使用吸引器頭或電凝棒撥出。

3.3.2 合理解剖Calot三角區 急性病程72 h以內者，Calot三角區以充血水腫或化膿改變為多見，其界線模糊不清，應從膽囊壺腹下部開始切開漿膜逐漸向上分離，大多數情況下因局部水腫增厚及滲血滲液不可能很快找到膽囊管，可配合使用吸引器頭鈍性剝離，效果較好，能同時起到分離、吸引和防止副損傷三大作用。如發現有腫大淋巴結，與其連接處往往就是膽囊血管，要避免損傷，無需要摘除淋巴結，膽囊動靜脈支或副肝管數量和位置變異較多，在解剖結構不清的情況下，能將動靜脈一并結扎的只是少數，不能貪多，應逐一鉗閉，隨著膽囊血管的離斷，膽囊淋巴結無論被留在膽囊側或膽總管側均無需再游離切除。此時如Hartmann囊無明顯擴張，尋找膽囊管就較為容易，如Hartmann囊明顯擴張并凸入文氏孔，術者可借助左手抓鉗的力量和方向牽引翻轉膽囊，交替進行膽囊前三角和后下三角的游離。部分病例膽囊管水腫短粗，鉗閉鈦夾往往不牢靠，可改用7-0號絲線結扎之。存在膽囊管結石者，如位于遠側端且結石不大，可向膽囊腔方向推擠，如不成功，也不會影響膽囊管的處理；如結石位于膽囊管近側段或結石較大，往遠端推擠大多不會松動，可于其近側緣處嵌閉一鈦夾，防止解剖過程中結石滑入膽總管，然后切開膽囊管取石，最后縫扎膽囊管近側段。急性病程72 h以上者，Calot三角區的粘連致密度增加。如既往無急性發作病史，解剖Calot三角區及完全切除膽囊的成功率仍然較高，需要注意的是膽囊壺腹與肝外膽管之間的粘連。筆者遇到多例肝總管與膽囊壺腹粘連并向膽囊側移位，即使已離斷膽囊管，但該粘連仍會造成假象，切不可把它當成脂肪窗進行分離，應該從膽囊壺腹處自下向上沿膽囊壁解剖，多數需要做膽囊漿膜下剝離跨過膽囊壁與肝總管的粘連。如既往有反復急性發作病史或嚴重發作病史，Calot三角區粘連致密度及局部組織韌度會顯著增加，可試行解剖，如發現其為纖維致密粘連成冰凍狀，不可強行解剖，也無需馬上中轉開腹，可行膽囊次全切除術或膽囊切開取石膽囊造瘺術，兩種術式均需取凈結石，尤其不要忽略了膽囊頸管內嵌頓的小結石。對于膽囊次全切除術者，應剝除或電凝燒灼其殘壁黏膜，見到能冒膽汁的膽囊管開口者只是少數，應予以縫扎，不見膽汁者為多數，無需刻意找到膽囊管開口，更不能盲目試探和縫合而破壞本已發生炎癥纖維性狹窄或閉鎖的膽囊管，也無需每例都縫合封閉膽囊殘腔[5]，問題的關鍵是引流管一定要放置妥當，引流管近端要置于膽囊殘腔內，并借助厚韌的膽囊壁固定之防止其滑脫至他處，文氏孔處要另置一引流管，術后保持引流通暢，不會引起嚴重并發癥。遇有膽囊十二指腸內瘺者，可一期行十二指腸瘺口縫合術，并將游離的大網膜覆蓋固定之，筆者曾按此法處理2例，效果良好。

綜上所述，急性結石性膽囊炎Calot三角病理改變種類多樣，其綜合病變與既往病史及急性病程有關，是影響術式選擇的主要因素。正確辨認和合理解剖Calot三角，是成功實施LC的關鍵。對于Calot三角區無法解剖的病例，在腹腔鏡下施行膽囊次全切除術或膽囊切開取石及膽囊造瘺術是安全可靠的。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:536-550.

[2]胡三元.腹腔鏡臨床診治技術[M].濟南:山東科學技術出版社,2002:71-82.

[3]胡三元,亓玉忠.腹腔鏡外科手術彩色圖譜[M].濟南:山東科學技術出版社,2004:17-19.

[4]陳訓如,田伏洲,黃大熔.微創膽道外科手術學[M].北京:軍事醫學科學出版社,2000:186-189.

[5]孫友俊,李高巖,蘇忠,等.腹腔鏡膽囊大部切除術不閉鎖縫合膽囊殘端的可行性研究[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):334-335.