肺部真菌感染119例臨床分析

黃維軍，駱訓武，張朝棟

（廣東省東莞市黃江醫院，廣東東莞 523750）

肺部真菌感染在深部真菌感染中占首位，隨著廣譜抗生素的大量使用、糖皮質激素及免疫抑制劑的應用、器官移植開展、吸毒等，近5年以來發病率有明顯上升趨勢，已成為日益受到重視的感染性疾病。筆者對我院2004年1月～2008年12月經微生物學和臨床資料證實的119例肺部真菌感染住院病例的發病原因、臨床特點、診治方法分析如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

119例肺部真菌感染患者均為我院2004年1月～2008年12月的住院患者，其中，男73例，女46例；年齡7～98歲，平均（47.2±12.9）歲。

1.2 診斷標準

①血培養1次陽性即可確診。②痰、支氣管肺泡灌洗液培養出同一菌種2次以上陽性，亦可確診。③除基礎疾病外，近期有呼吸道癥狀加重表現。④有導致真菌感染的誘發因素，如長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑等[長期應用廣譜抗生素指靜脈連續應用廣譜抗生素超過2周或不規則使用抗生素超過1個月；長期應用糖皮質激素指靜脈或口服強的松0.5 mg/（kg·d）超過2周；長期應用免疫抑制指口服免疫抑制劑超過2周，或靜脈化療超過2個療程以上]。⑤胸片或胸部CT有滲出性改變，或有肺部真菌感染的特征性表現，如曲菌球的X線表現。

1.3 方法

采用回顧性分析方法，對119例肺部真菌感染病例資料進行統計學分析，對其發病誘因、臨床特點、診治方法及轉歸進行總結分析。

2 結果

2.1 119例病例在5年內的分布情況

2004年1月～2007年1月41例，占34.45%；2007年2月～2008年12月78例，占65.54%。

2.2 基礎病癥

119例患者中，原發性肺部疾病48例，占40.33%；神經系統疾病24例，占20.16%；風濕、類風濕及代謝疾病6例，占5.04%；血液系統疾病11例，占9.24%；消化系統疾病18例，占15.12%；泌尿系統疾病5例，占4.20%；吸毒2例，占1.68%；其他5例，占4.20%。見表1。

表1 119例肺部真菌感染者危險因素分析

2.3 繼發感染常見的誘發因素

長期使用廣譜抗生素69例（57.98%），應用糖皮質激素10例（8.40%），免疫抑制劑 14例（11.76%），化療 10例（8.40%），氣管切開或插管9例（7.56%），吸毒2例（1.68%），其他5例（4.20%）。

2.4 易感人群

連續使用抗生素2周以上或間隔使用抗生素超過1個月者44例（36.97%），使用糖皮質激素或免疫抑制劑超過6個月者分別為24例（20.16%）和12例（10.08%），化療10例（8.40%），吸毒2例（1.68%），其他誘因16例（13.44%），無明顯誘因（原發感染）11例（9.25%）。

2.5 臨床特點

①所有患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，痰量多，白色黏液呈拉絲狀，或痰稠不易咳出，合并細菌感染則咳膿痰。有發熱者76例（63.87%），白細胞總數升高者92例（77.31%）。②長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑及化療患者大多同時出現鵝口皰，或口腔乳酪樣白斑和食管炎，白色念珠菌感染多見，肺部聽診均有不同程度的干濕性啰音。③所有病例X線表現均無特異性，以單側肺或雙肺團絮狀陰影或斑片狀陰影為主，抗感染治療1周后發熱不退，或熱退后又反復上升，癥狀無改善，肺部陰影無吸收。④單用抗菌藥物治療，咳嗽、咳痰癥狀加重，停用抗生素后，上述癥狀明顯減輕，加用抗真菌藥物或停用抗生素、單純抗真菌治療癥狀迅速改善。

2.6 菌種分類

在119例患者中，痰或氣管分泌物共分離出真菌193株，血培養出真菌35例，占39.41%。其中，白色念珠菌78株，熱帶假絲念珠菌20株，高里念珠菌13株，星狀念珠菌11株，曲霉菌18株，毛霉菌2株，新型隱球菌5株，其他35株。具體菌種分類見表2。

表2 119例患者分離出193株真菌的菌種情況

2.7 治療與轉歸

肺部真菌感染根據感染菌種選用抗真菌藥物，包括大扶康、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶（5-FC）等。大扶康（同產氟康唑）毒性低，半衰期長，患者耐受性好，對念珠菌屬、新型隱球菌、小孢子菌屬及毛癬菌屬等引起的感染效果好，成人一般劑量為200～400 mg/kg，療程2～8周，兒童按3～6 mg/kg給藥。兩性霉素B對大部分真菌感染有效，但肝腎毒性大，應用有一定的限制，用藥宜從小劑量開始，用量 0.8～1.0 mg/（kg·d），療程：臨床癥狀改善或任何陽性培養轉陰后2周，用藥期間注意毒副作用發生，必要時可與5-FC或大扶康聯合應用，聯合用藥應減少兩性霉素B的用量。臨床療效根據《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》（人民軍醫出版社，1998年第2版）標準[1]，治愈87例，占73.1%；好轉4例，占3.36%；未愈5例，占4.20%；死亡23例，占19.32%，總有效率為76.47%。

3 討論

近5年，肺部真菌感染的發病率有逐年上升趨勢。根據美國國家醫院內感染監測中心（NNIS）資料統計，20世紀90年代住院患者深部真菌感染率為80年代的1.9倍，而肺部真菌感染占深部真菌感染的60%以上[2]，本組資料也證實了這一點，在我院119例肺部真菌感染病例中，前3年 41例，而近2年卻有78例。肺部真菌感染發病率上升的原因：①廣譜抗生素的普遍使用，導致體內微生物態失衡，條件致病真菌繁殖而引起機體發病。②腫瘤化療導致中性粒細胞減少，甚至缺乏，是真菌感染的高危因素。③免疫疾病患者和器官移植后大量激素、免疫抑制劑的應用。④吸毒、HIV感染患者念珠菌感染率達80%～90%[2]。⑤靜脈導管操作多，使真菌感染也逐漸增加[4]。

我國肺部真菌感染的病原體以白色念珠菌和曲霉菌最常見，其次為新隱球菌、放線菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子絲菌及組織胞漿菌偶見報道[5]。1992～1998年美國多個醫療中心報道的1 579株血液中分離出的念珠菌，1992年白色念珠菌占全部的46%，而1998年為60%[6]。沈陽軍區總醫院報道，1998～2002年肺部真菌感染培養的1 168株真菌，白色念珠菌683株，占58.48%[5]。但某些流行病學調查顯示肺部曲菌病在真菌性肺炎中占絕大多數。一項骨髓移植患者真菌性肺炎的研究結果顯示，曲霉菌肺炎的患病率從1992年的7.3%增至1998年的16.9%[7]。臺灣大學醫學院1988年1月～1997年12月對140例真菌性肺炎研究報道，曲霉菌肺炎占80%[8]。本研究119例真菌性肺炎中，以分離出念珠菌屬為主。

肺部真菌感染病情進展快，死亡率高，尤其是ICU患者，死亡率可達30%～80%[9]。死亡率高的主要原因與真菌的致病性、宿主免疫狀態有因果關系。由于肺部真菌感染大多繼發于患有基礎疾病和免疫功能低下的高危人群，尤其是有較嚴重基礎疾病的患者、侵襲性肺炎及全身性感染的患者。臺灣大學醫院的研究中，140例患者51例死亡（36.4%）[8]。因此，真菌性肺炎應引起臨床醫生的高度重視。

目前，針對肺部真菌感染的治療主要藥物有咪唑類如大扶康、伊曲康唑，多烯類如兩性霉素B、制霉菌素等，還有嘧啶類如5-FC。臨床上克柔念珠菌、光滑念珠菌、葡萄牙念珠菌以及曲霉菌等對大扶康先天耐藥，葡萄牙念珠菌對兩性霉素B耐藥，在治療時更注意藥物的選擇。尤其是在基層醫院，由于受技術條件的限制不能做菌種鑒定，對選用合適的抗真菌藥物帶來了一定的困難，只能依據經驗早期選用抗真菌藥物，并且要嚴密監測藥物的毒副作用。大扶康與兩性霉素B的療效相當，但兩性霉素B毒副作用較大扶康明顯，而兩性霉素B脂質體、大扶康價格昂貴，限制了臨床應用。國產氟康唑療效與大扶康相當，價格便宜，適用于臨床應用。大扶康與兩性霉素B聯用時，要減少兩性霉素B用量，以減輕其不良反應。

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