婦科腫瘤術后并發下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

陳萍

（河南中醫學院第一附屬醫院婦產科，河南鄭州 450000）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是婦科腫瘤患者術后出現的嚴重并發癥之一[1]，最易受累的深靜脈為髂靜脈和股靜脈，血栓脫落可引起下肢功能障礙及肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）等嚴重并發癥，加強預防措施及早期診治是防止婦科腫瘤患者術后DVT發生的關鍵。本文回顧性分析我院2002年8月～2009年12月收治的21例各類婦科腫瘤術后并發DVT患者的臨床資料，探討婦科腫瘤術后并發深靜脈血栓的發病原因、臨床表現、治療及預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2002年8月～2009年12月婦科腫瘤術后發生深靜脈血栓患者21例的臨床資料。年齡31～72歲（平均 56.7 歲），體重 49～78 kg（平均 59.7 kg）。 良性腫瘤 5例，均為子宮肌瘤；惡性腫瘤16例，其中宮頸癌7例、子宮內膜癌3例，絨癌1例、卵巢癌5例，所有惡性腫瘤患者均行盆腔淋巴結清掃術。全組患者手術前檢查血常規、血液黏度、出凝血時間等項目，指標均屬正常，均無臥床超過1周病史，均無下肢靜脈曲張病史及下肢靜脈穿刺史，住院時間7～30 d，平均15.3 d。

1.2 臨床表現

發病時間在術后3～15 d。21例患者均出現患肢腫脹增粗、充血、疼痛、淺靜脈曲張等癥狀，17例手術后持續發熱（體溫37.8～38.6℃），血象偏高或正常；4例并發不同程度的咳嗽、咳痰、喘憋、胸痛、胸悶等非特異性呼吸系統癥狀。

1.3 診斷標準

對臨床有癥狀的可疑深靜脈血栓患者，通過雙源CT、彩色多普勒超聲或靜脈血管造影確診。診斷標準[2]：①雙源CT下肢深靜脈成像、下肢靜脈造影于阻塞部位可見血栓造成的充盈缺損影，遠端靜脈擴張，近端靜脈狹窄甚至閉塞，造影劑從下肢淺靜脈回流，周圍可見增生的側支循環血管影；②彩色多普勒超聲顯示靜脈管腔內無彩色血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后管腔無塌陷，或者使用壓力袖阻斷肢體靜脈后放開后記錄靜脈最大流出率；③伴有非特異性呼吸系統癥狀的患者行肺動脈雙源64層CT血管造影確診；④血小板、纖維蛋白原（Fbg）、血D-二聚體定量檢查較正常值或術前明顯升高。

1.4 治療方法

1.4.1 支持治療 確診的DVT患者應絕對臥床休息，抬高患肢以促進血液回流，減輕肢體腫脹。急性期發病的患者在2周內應避免活動，以防止血栓脫落發生肺栓塞，并給予大劑量的廣譜抗生素進行抗感染治療。

1.4.2 藥物治療 藥物治療包括溶栓、抗凝、祛聚和降低血液黏稠度等。①溶栓對病程不超過72 h，且無出血傾向的病例，常用尿激酶進行溶栓。在溶栓的早期需要進行輔助抗凝祛聚治療和配合低分子肝素及阿斯匹林等。治療期間患者應臥床休息，避免活動，嚴密觀察有否出現栓子脫落引起肺栓塞；②行抗凝肝素持續靜脈滴注或者間歇注射；③祛聚用腸溶阿司匹林；④降低血液黏稠度應用低分子右旋糖肝配復方丹參，具有擴充血容量，稀釋血液，降低黏稠度，防止血小板聚集作用。

1.4.3 手術療法 常用于下肢DVT，特別是骼、股靜脈血栓形成且病期不超過48 h的，行髂、股靜脈切開取栓術，術后要繼續行抗凝溶栓治療。若病情持續加重或已出現下肢青腫征象的患者，即使病情較長也必須采用手術取栓，以求挽救肢體。

2 結果

20例深靜脈血栓者予溶栓、抗凝、祛聚和降低血液黏稠度治療后，1～2周內臨床癥狀明顯改善，肢體功能恢復。1例手術取栓，術后予抗凝、祛聚治療2個月，無再發。3例并發肺栓塞患者治療后痊愈。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴重的威脅生命的疾病。臨床包括深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓（DVT）形成是指血液非正常地在深靜脈內凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發生于制動狀態 （尤其是骨科大手術）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態三大因素。血栓形成后，除少數能自行消融或局限于發生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數會演變為血栓形成后遺癥，長時間影響患者的生活質量；還有一些患者可能并發肺栓塞，造成極為嚴重的后果。深靜脈血栓（DVT）是婦科腫瘤術后常見并發癥，DVT脫落和蔓延會引起致命的肺栓塞，早期治療可以防止血栓的形成和擴散，避免發生肺栓塞及防止血栓的復發及后遺癥。

3.1 DVT形成的因素

DVT的病因很多，發病機制復雜。

3.1.1 下肢深靜脈血栓發生的解剖因素 ①由于左下肢靜脈跨過中線回流入下腔靜脈的行程較長，且右骼總動脈跨越左骼總靜脈處、腹股溝韌帶的壓迫點處為兩處狹窄部位，此兩處壓迫易造成左下肢靜脈回流阻力增大，影響靜脈血液回流，減緩靜脈流速，易形成血栓，所以下肢深靜脈血栓多發生于左下肢。②轉移性淋巴結癌、動脈瘤等外來病變壓迫骼總或骼股靜脈，使管腔出現一定程度的狹窄，容易并發血栓形成。③骼股靜脈在腹股溝內通過，前面有腹股溝韌帶形成瓶頸狀狹窄通路，再加上骼股靜脈內可能有靜脈瓣膜，也會減緩靜脈流速，易形成血栓。上述解剖因素均可能發生血栓形成。

3.1.2 婦科腫瘤術后并發深靜脈血栓的高危因素 研究表明，婦科惡性腫瘤術后的患者是并發DVT的高危人群，目前公認的婦科腫瘤術后并發DVT的主要原因與術后制動靜脈回流緩慢、血液呈高凝狀態及可能的靜脈內膜損傷有關。

3.1.2.1 ①血流改變：中老年、肥胖、麻醉后血管擴張、手術后制動臥床、靜脈血流減緩等因素是血栓形成的重要條件。本組患者多為中老年人，且較肥胖；術前禁食、灌腸且補液不足，易導致脫水、血液濃縮；由于腫瘤切除手術時間一般較長，會導致麻醉時間長，麻醉后周圍血管擴張，靜脈血流減緩、淤滯；術中失血導致血液濃縮；術后臥床制動，下肢肌肉長期處于松弛狀態，減小了對下肢靜脈的擠壓；術后腹帶加壓、尿潴留、腹痛、腹脹及半坐臥位等各種因素均導致腹壓增加，使下肢靜脈血液回流受阻，導致血流緩慢，促進血栓的形成。②血液高凝狀態：惡性腫瘤患者腫瘤組織裂解產物可導致血小板數量的增加，凝血因子含量隨之增加，抗凝血因子活性降低，使血液處于高凝狀態；腫瘤細胞還可以表達和分泌一些與纖溶抑制有關的蛋白，使血栓易于形成；腫瘤組織本身出血壞死也會產生大量內源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成[3]。術后止血劑應用也是導致血栓形成的一種因素。③靜脈內膜損傷：婦科惡性腫瘤手術范圍一般較大，特別是腹膜后淋巴結清掃，使骼血管壁及其周圍支持組織受損，啟動了內源性凝血系統，導致血栓形成[4]。同時，腫瘤組織本身出血壞死也會產生大量內源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成。

3.2 下肢深靜脈血栓的治療

婦科惡性腫瘤DVT患者一經發現，為防止肺栓塞和下肢靜脈功能不全，必須立即住院治療[5]。采用臥床休息、抬高患肢等一般處理方法，根據病情輕重、病程長短選擇抗凝、溶栓、祛聚或手術治療。抗凝、溶栓、祛聚治療開始越早效果越好，血栓形成72 h內治療效果最佳[6]。本組病例均未出現嚴重的并發癥和死亡，與病情發現及時和早期正確處理有關。

3.3 下肢深靜脈血栓的預防

由于DVT并發癥嚴重，嚴重影響患者術后康復甚至導致死亡，因此手術前后的預防很重要。除了對患者原發病的治療外，要充分重視惡性腫瘤患者可能存在的高凝狀態。術前應對老年人、肥胖，合并高血壓、糖尿病等有高危因素的患者進行綜合評估，注意水電解質平衡，正確及時補液，糾正因禁食、灌腸等引起的脫水；發現凝血異常，及時糾正。術中操作輕柔，減少組織損傷和對血管的擠壓、挫傷，減少失血，輸血盡量用新鮮血或成分輸血；術后盡量不用止血藥物，采用上肢靜脈輸液。術后采取措施防止腹脹、腹痛、尿潴留等情況的發生，加快恢復腸道功能；鼓勵患者早下床活動或床上被動活動，促進下肢靜脈回流；作為早期排除血栓性疾病的重要方法，要加強動態監測血小板、凝血時間、D-二聚體。通過檢查，如發現亞臨床的靜脈栓塞征象，應給予及時治療，可以取得滿意效果。

[1]Oates Whitehead RM,D’Angelo A,Mol B.Anticoagulant and aspirir prophylaxis for preventing thromboembolism after major gynaecologica surgery[J].Br J Perioper Nurs,2004,14(7):285.

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