胃癌急性穿孔45例的外科治療體會

李相鶴

河南長垣縣中醫院 長垣 453400

胃癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，發病率僅次于肺癌居第2位，病死率居首位。胃癌急性穿孔是進展期胃癌嚴重并發癥之一，發病率為0.49%～4%。由于穿孔常伴有較重的腹腔感染，且多為高齡人群，給診斷和治療帶來一定的困難和風險，及時做出正確的診斷、選擇合理的手術治療方式尤其重要。我科1998-01～2009-01手術治療胃癌急性穿孔患者45例，現對胃癌急性穿孔的診斷及不同手術方式的效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男35例，女10例。年齡43～80歲，平均（60.3±8.4）歲。急性穿孔的主要臨床表現為上腹部突發性疼痛及急性彌漫性腹膜炎體征，術前腹部X線平片均發現隔下游離氣體。患者既往均有不同程度上腹不適、隱痛、飽脹、食欲減退等癥狀。6例患者合并中度貧血，5例患者合并呼吸系統疾病，3例患者合并糖尿病，2例患者合并心血管疾病。9例患者穿孔前胃鏡已確診為胃癌，其余病例術中探查及病理活檢明確診斷。患者均在穿孔3～12h內接受手術治療。

1.2 手術方式 7例患者行單純穿孔修補術，18例患者行姑息性胃癌切除術（其中3例患者行胃部分切除，13例患者行胃大部切除，2例患者行全胃切除）；20例患者行根治性胃癌切除術 （其中15例患者行遠半胃癌根治，2例患者行近半胃癌根治，3例患者行根治性全胃切除），其中D1淋巴結清掃5例、D2淋巴結清掃15例。施行3種手術方式的患者的年齡、性別、臨床分期等差異無統計學意義（P＞0.05），術中根據病變程度采取不同的手術方式。

1.3 術中所見及術后病理診斷 全組45例患者均為潰瘍型癌性穿孔。按照Borrmann分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型28例。穿孔部位位于胃竇部者16例，25例位于胃體，4例位于胃底賁門部。術中見腫瘤直徑2.5～9.5cm，穿孔直徑0.9～3.8cm；腹腔膿性積液200～1800m l。4例發生肝轉移，廣泛性腹腔種植轉移3例，胰腺浸潤2例，橫結腸及系膜浸潤3例，胃周圍及大網膜觸及腫大淋巴結10例。術后TNM分期如下：Ⅱ期12例，Ⅲ期24例，Ⅳ期9例。病理分型：低分化腺癌24例，高分化腺癌10例，未分化腺癌7例，印戒細胞癌3例，黏液腺癌1例。

1.4 統計學方法 統計學數據采用SPSS16.0統計學分析軟件包進行處理，采用χ2檢驗。檢驗水準取α＝0.05。

2 結果

本組中1例患者圍手術期死亡，其余患者均治愈出院。術后并發癥：5例患者發生肺部感染，4例患者發生吻合口瘺，4例患者發生消化道出血。隨訪1年，生存24例，1年生存率為53.33%。單純穿孔修補術組與姑息性胃癌切除術組比較（χ2=1.402，P=0.236）差異無統計學意義（P＞0.05）；單純穿孔修補術組與根治性胃癌切除術組比較（χ2=9.602，P=0.002），姑息性胃癌切除術組與根治性胃癌切除術組比較（χ2=6.702，P=0.010），差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 胃癌急性穿孔3種手術方式1年生存率比較

3 討論

胃癌急性穿孔的診斷多發生在中晚期胃癌的患者，部分早期胃癌患者也可發生。胃癌急性穿孔的平均發病年齡多在60歲，男女比例為（3～4）：1。本組平均年齡（60.3±8.4）歲，男女比例為3.5∶1，與相關文獻報道一致［1］。胃癌急性穿孔發生的主要原因是癌腫病灶壞死、潰瘍病灶壞死所致。對于穿孔前已明確胃癌診斷者，結合上消化道穿孔的癥狀、體征及X線所見則不難診斷［2］。對于無胃癌病史者，下列幾點征象有助于術前診斷：（1）年齡45歲以上且有較長胃潰瘍病史，疼痛性質有明顯改變；（2）近期有體質量明顯減輕或消化道出血等表現者；（3）腹腔穿刺抽出咖啡色或血性液，鏡檢發現癌細胞。部分患者需術中行冰凍病理檢查確診。

胃癌急性穿孔的孔徑一般較大、難于自行愈合；不手術治療則可迅速發展為彌漫性化膿性腹膜炎或感染性休克而危及患者的生命。因此一經確診為胃癌急性穿孔均應立即采取手術治療。既往認為患者均為腫瘤晚期，病人一般情況較差，多采取單純穿孔修補術。由于腫瘤組織堅硬而韌性低，周圍胃壁炎性水腫較嚴重等，故單純的穿孔修補術后有再次穿孔和胃出血的可能。因此，應爭取行姑息性胃切除術，姑息性胃切除術可減輕機體的腫瘤負荷，恢復消化道的解剖生理，提高生活質量，利于提高術后綜合治療的療效［3］。

胃癌急性穿孔除腹腔嚴重感染、穿孔時間過長、中毒癥狀明顯或合并有臟器功能不全、或伴有心肝腎等臟器嚴重疾病、不能耐受手術外，均應選擇I期行姑息性胃部分切除術或胃癌根治性切除術［4］。本組行根治性切除術效果明顯優于姑息性切除術及穿孔修補術（P＜0.05）。術后并發癥和病死率多少則取決于術前有否休克、并存病嚴重程度及穿孔至手術的時間［5］。部分病例可暫先行穿孔修補術，待積極控制感染、糾正病人的全身情況外，可行Ⅱ期根治手術。在進腹后及關腹前，均應沖洗腹腔并行腹腔化療。對于胃癌急性穿孔的患者，早期診斷、正確選擇合理的術式、采取積極的治療措施，可降低病死率、延長患者的生存期，提高患者的生存質量。

［1］曹文彬，周昊，周利人，等.20例胃癌急性穿孔的外科治療體會［J］.實用臨床醫學，2009，10（4）：16.

［2］洪勝龍，錢呈興，高銀才，等.胃癌穿孔的術式選擇及其療效對比研究［J］.中國實用醫藥，2009，4（4）：50-51.

［3］孫可望，鄒壽椿，姜蔚，等.胃癌急性穿孔的外科治療［J］.中華急診醫學雜志，2004，13（7）：489-490.

［4］黃新.三種不同術式治療胃癌急性穿孔的療效分析［J］.中國實用醫藥，2009，4（2）：30-31.

［5］岑偉.老年胃癌急性穿孔的診斷與外科治療［J］.河南外科學雜志，2007，13（5）：84-85.

（收稿 2010-02-26）