102例冠狀動脈造影無狹窄病變的胸痛患者的臨床分析

羅偉 袁斌 黃有勝 李文安 謝毅

冠狀動脈造影檢查一直被認(rèn)為是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，只要未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄病變就可排除冠心病。但近年來隨著冠狀動脈造影在臨床的廣泛開展,發(fā)現(xiàn)不少臨床擬診為冠心病心絞痛的患者冠狀動脈造影未見明顯病變，但大部分病例有不同程度的冠狀動脈迂曲、扭結(jié)現(xiàn)象。本文結(jié)合我院收治的102例冠狀動脈造影未見明顯病變狹窄的胸痛病例進(jìn)行了分析,旨在了解有冠狀動脈迂曲的胸痛患者的臨床特點,以進(jìn)一步提高對冠心病復(fù)雜臨床表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇我院2003年12月～2007年3月因有胸痛癥狀疑似冠心病而行冠狀動脈造影未見狹窄性病變的病例102例，男性77例，女性25例，年齡37～78歲，40歲以下7例，40～60歲70例，60歲以上25例。有高血壓病史45例，高脂血癥史37例，糖尿病史6例，吸煙史18例，有單一高危因素者56例，有雙重高危因素者18例，同時具有三種高危因素者6例，具有四種高危因素者0例。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動脈造影方法 采用Judkins法行左右冠狀動脈造影, 每個患者至少接受七個不同造影體位檢查，左冠狀動脈：左肩位、蜘蛛位、肝位、右肩位和正頭位，右冠狀動脈：左前斜位和右前斜位。由至少兩位有經(jīng)驗的術(shù)者判斷圖像，血管有2個及2個以上≥750的彎曲，至少1個彎曲≥900稱為冠狀動脈迂曲。

1.2.2 觀察項目 胸痛發(fā)作情況: 按1978 年心絞痛WHO命名及分型。臨床用藥情況：胸疼時含服硝酸甘油，同時加服鈣拮抗劑或β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥。靜息心電圖觀察ST、T改變和心律失常情況。

2 結(jié)果

2.1.1 冠脈造影特點 本組102例患者的冠脈造影均內(nèi)膜光滑, 無局限性狹窄。其中78例(76.47 %)的冠狀動脈多迂曲、扭結(jié),易痙攣，血流緩慢，分支明顯多于冠脈無迂曲的患者。

2.1.2 最后診斷 冠脈造影前，臨床疑診冠心病者86例(84.31%)，經(jīng)冠脈造影排除冠心病后最后確診的結(jié)果多種多樣，見表1:

表1

2.1.3 胸痛癥狀 冠脈迂曲中57例(73.07%)為典型的勞累型心絞痛, 而無迂曲中20例(83.33%)為不典型性胸痛。

2.1.4 胸痛用藥及緩解情況 90%以上患者的胸痛可通過含服硝酸甘油而緩解。經(jīng)抗心絞痛治療后，冠脈有迂曲者多數(shù)(70.16%)能穩(wěn)定地控制胸痛癥狀，而無迂曲組多數(shù)患者(61.17%)胸痛反復(fù)發(fā)作，且對藥物反應(yīng)的一致性差。

2.1.5 心電圖表現(xiàn) 冠脈有迂曲者中63例(80.76%)心電圖有異常,其中冠狀T波13例,非特異性ST-T改變5例，其余45例均有不同程度的缺血性ST段下移；無迂曲者僅11例(45.83%)心電圖異常，其中少數(shù)(12.16%)有缺血性ST段下移，多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性T波低平、淺倒, 且導(dǎo)聯(lián)無一定規(guī)律性，表現(xiàn)為非典型缺血性改變。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是指由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化使管腔狹窄,引起心肌供血不足的一種心臟缺血性疾病[1]。但隨著冠狀動脈造影的普及，臨床上常發(fā)現(xiàn)不少胸痛及心電圖提示缺血性ST-T改變的病人，其冠狀動脈并無狹窄，而被排除冠心病，甚至大部分被定為神經(jīng)官能癥。我們回顧此類胸痛患者冠脈造影分析發(fā)現(xiàn)大部分病例的冠狀動脈呈迂曲、扭結(jié)，有血流緩慢等現(xiàn)象。此類胸痛患者極易被診斷為CHD。但實際上有相當(dāng)一部分胸痛患者的心絞痛并非是冠脈的粥樣硬化病變引起的。

本研究發(fā)現(xiàn),冠狀動脈無迂曲的病人多數(shù)為不典型性胸痛,應(yīng)用藥物雖然有效,但難以穩(wěn)定地控制癥狀,對藥物反應(yīng)的一致性差；心電圖以彌漫性T波低平淺倒,且導(dǎo)聯(lián)無一定規(guī)律性多見，表現(xiàn)為非典型缺血性改變。冠脈雖無狹窄病變,但冠狀動脈無迂曲中冠脈正常,且導(dǎo)管不易誘發(fā)冠脈痙攣。可以認(rèn)為,在這部分病人中,大多數(shù)人的胸痛與心肌缺血無關(guān)。

而冠狀動脈有迂曲的病人多表現(xiàn)為典型的勞累型心絞痛，以β受體阻滯劑為主的抗心絞痛治療多能穩(wěn)定地控制癥狀，運動試驗易出現(xiàn)陽性結(jié)果，冠狀動脈迂曲、扭結(jié)，甚至迂曲成彈簧狀。這些特點提示其胸痛與心肌缺血有關(guān)。其心肌缺血的可能原因與冠狀動脈迂曲、扭結(jié)導(dǎo)致冠脈內(nèi)血流緩慢有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為是冠狀動脈微血管病變(X綜合癥)所致[2],也有學(xué)者認(rèn)為冠狀動脈迂曲由于淺小動脈受累較廣泛，出現(xiàn)冠狀動脈血流儲備力降低和心肌缺血，冠狀動脈血流阻力異常升高,表現(xiàn)在CAG時出現(xiàn)造影劑充盈排空減慢[3]，臨床上可表現(xiàn)心絞痛和心電圖ST－T改變,但未見冠狀動脈狹窄。β受體阻滯劑由于其負(fù)性變力作用和變時作用能降低心率、使舒張期延長、減輕心肌耗氧，從而緩解胸痛癥狀。

由于冠狀動脈迂曲病人出現(xiàn)胸痛時心絞痛癥狀更典型，更易出現(xiàn)心電圖的陽性表現(xiàn)，故更難用非創(chuàng)傷性的方法鑒別其是否有真正的冠狀動脈粥樣硬化心臟病。所以,冠狀動脈造影對這些病人顯得更為重要。就治療而言，β-受體阻滯劑對這類病人的胸痛有效的緩解作用。迂曲動脈的近端壓力增高和渦流形成易導(dǎo)致動脈粥樣硬化，迂曲的動脈更易出現(xiàn)狹窄病變[4]。有人提過頸動脈迂曲、扭結(jié)是腦中風(fēng)的危險因素，是腦中風(fēng)新的標(biāo)記物[5]。本研究的結(jié)果也暗示了冠狀動脈迂曲、扭結(jié)可能是CHD的重要危險因素，或許也是CHD的一種新的標(biāo)記物。該方面的研究還有待我們對該部分病人進(jìn)行長期冠脈造影追蹤。

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