慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應用無創正壓通氣的護理體會

馮術燕

慢性阻塞性肺病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭是臨床常見的呼吸內科危重癥，其發病率及病死率目前呈上升趨勢。治療方面許多專家推薦應用無創性正壓通氣(NIPPV)技術。應用NIPPV技術，面(鼻)罩易于固定或分離，患者易于耐受，避免了有創機械通氣治療給患者帶來的痛苦及多種并發癥，并減少醫療費用和住院時間。相關報道顯示NIPPV治療成功率達80%～85%[1]。

但是NIPPV的有效性與臨床操作者的經驗和床旁監測調節密切相關，護理人員在患者應用NIPPV期間密切觀察療效和可能發生的副作用，防止嘔吐、誤吸，保障患者安全等方面起到重要作用。現就我院在2005～2008年間應用NIPPV治療36例慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床觀察及護理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用2005～2008年間在我院就診的慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者36例，其中男性25例，女性11例。年齡60～85歲，平均年齡76歲。

1.2 方法 住院患者均采取平喘、 痰、抗感染等常規治療。采用應用美國BiPAP VISION型呼吸機，設置參數：通氣模式S/T，呼吸頻率12～16次/min，吸氣壓力水平12～22cmH2O，氧濃度35%～40%，呼氣壓力水平4～6 cmH2O。療程5～10d，治療每日3次，每次2～3h。

1.3 監測指標 分別于治療前及治療后觀察患者血氣分析指標：動脈血pH值，氧分壓(PO2)，二氧化碳分壓(PCO2)。

1.4 統計學處理 所得數據用SPSS for Windows 11.5進行統計學分析，根據數據特點選擇t檢驗，按P＜0.05檢驗差異顯著性。

2 結果

36例患者均能耐受無創正壓通氣，呼吸困難、胸悶、紫紺等癥狀明顯減輕，意識障礙明確減輕，均未發生明顯并發癥。治療前后血氣分析指標變化如表1。

表1 36例患者治療前后血氣分析變化

可見動脈血pH值、氧分壓、二氧化碳分壓治療前后對比差異具有顯著性，患者經NIPPV治療后動脈血氣指標明顯改善。

3 護理

3.1 心理護理 患者多為老年人，病情反復，體質較差，入院時即有焦慮、悲觀感，對呼吸機治療知識缺乏，病人精神壓力增加，從而加重了病人的焦慮不安。因此心理護理成為無創通氣成功與否的關鍵。應與患者多接觸、多交談，向患者解釋清楚治療的目的和可能出現的不適，解除心理負擔并取得合作。另外應細致地介紹并使病人掌握使用呼吸機的注意事項、可能出現的不良反應及處理措施。

3.2 呼吸道準備 能保持氣道通暢的體位均可，要保證患者安全舒適。呼吸道通暢是保持呼吸機順應性的關鍵。患者大多年老體弱，痰多且粘稠不易咳出，故治療中注意觀察咳嗽、咳痰情況，鼓勵患者進行有效咳嗽、咳痰，并幫助病人翻身拍背。鼓勵患者保持每天飲水量1500mL左右，并注意調節濕化器的水溫，水溫32～35℃為宜，以保持氣道濕潤痰易咳出。必要時可給予藥物促排痰或用α-糜蛋白酶或沐舒坦霧化吸入，使痰液稀釋易于排出，注意有無嗆咳、痰液阻塞及缺氧情況。

3.3 飲食指導 COPD合并呼吸衰竭患者的營養狀況與康復快慢及預后有著密切關系，營養不良可以引起呼吸肌質量、力量和耐力降低，損害全身免疫防御機制，增加感染的危險性。患者的營養特點為盡量減少產生CO2的飲食。在調配膳食時做到色鮮味美，少量多餐，進食少渣易消化的半流飲食，促進吸收，減少碳水化合物及糖類的攝入。忌食油炸、干果、豆類、產氣類食物，防腹脹增加。通過合理調配膳食，患者增強了免疫功能，減少并發癥發生，加速疾病康復。

3.4 選擇合適的面罩 根據患者面部大小選擇面罩，面罩松緊度以允許通過一指為宜，既要防止漏氣，又要避免系帶拉力過大造成患者不適和抵觸，增強老年患者舒適感和依從性。應按時松解面罩，緩解局部壓力，預防面部皮膚損傷。

3.5 嚴密觀察患者病情變化 應密切觀察呼吸機、心電監護儀中呼吸頻率、節律、SPO2的變化以及人機配合情況，觀察患者的神志、血壓、體溫和皮膚色澤。有效的輔助通氣可使患者意識障礙減輕，皮膚發紺變為紅潤，血壓平穩。相反若患者呼吸窘迫沒有緩解、紫紺加重或意識障礙加深，氣道分泌物多且不能有效消除，不能耐受面罩等，應及時通知醫師，準備行氣管插管或氣管切開行有創通氣，以免延誤病情。另外對于臨床癥狀較輕者，在病情的觀察上往往有所疏忽。如:慢性呼衰病人對CO2的耐受性較強，在PaCO2較高的情況下，癥狀仍然較輕，易被忽視而未采取措施，使呼衰進一步惡化。如果能嚴密觀察病情，及時發現，及時報告，及時處理，就可為搶救病人生命贏得寶貴的時間。

3.6 并發癥的監測及預防

3.6.1 面部皮膚壓傷或破損 在面罩使用過程中，由于系帶牽拉過緊，持續使用時間過長，易造成鼻面部壓迫性損傷。可在面部與面罩接觸處用紗布或海綿襯墊以減輕局部壓力，但要注意防止漏氣。

3.6.2 胃腸脹氣 患者由于張口呼吸，反復吞氣使大量氣體吞入消化道。應指導患者在呼吸機送氣時用鼻。

吸氣，避免張口吸氣，從而減少胃腸脹氣。也可通過腹部按摩或鼓勵翻身緩解腹脹，必要時可通過胃腸減壓或肛管排氣緩解，以免膈肌上移影響肺通氣。同時要排除電解質紊亂引起的腹脹，監測電解質及尿量的變化。

3.6.3 吸入性肺炎 持續使用面罩通氣者，呼吸機的螺紋管、接頭、積水器、鼻面罩、濕化器應每周消毒兩次。每日更換濕化水并隨時添加。同時，加強口鼻腔護理，減少口鼻腔分泌物積聚，預防口鼻腔內細菌大量繁殖，減少因口腔感染而加重呼吸道感染的幾率。

3.6.4 刺激性角膜炎 注意鼻根部有無漏氣，防止角膜炎的發生，必要時可使用眼藥水。

4 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是造成呼吸衰竭最常見的病因。COPD患者由于氣道限制和肺泡彈性減退，肺充氣過度使呼吸肌處于不利位置。病情急性加重時，呼吸困難等癥狀更明顯，易導致慢性呼吸肌疲勞，引起嚴重的缺氧和二氧化碳潴留[2-3]。無創通氣簡便易行，依從性好，護理難度相對低，減少了氣管插管或氣管切開的危險因素，降低了并發癥的發生[4]。

無創通氣較之有創通氣，具有無創、體積小、費用低、操作簡便、較高的生活質量、避免呼吸機相關性肺炎、有利于患者語言交流和經口進食等優勢，保留上呼吸道濕化和防御功能[5]。但也存在患者配合不當、漏氣、胃脹氣、痰液清除效果差等缺點，這些需要醫護人員提高通氣技術，嚴密觀察病情，及時采取措施。護理工作在無創正壓通氣中起十分重要的作用。在臨床中，接受無創機械通氣治療的患者多為老年人，心理狀態不穩定，病情復雜、變化快，這就要求護理人員在護理中必須嚴密觀察患者的病情發展，注意各項指標的變化。在注重自身素質培養的同時，加強責任心及專業培訓，熟練掌握無創呼吸機的性能、使用方法、觀察要點及消毒保養等。加強護患溝通，對患者宣教耐心到位，使患者明白無創機械通氣治療的重要性，使無創機械通氣在呼吸衰竭的臨床治療中充分發揮其優勢作用。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛生出版社,2005:1647.

[2]Masip J,Betbese A J,Paez J.et al.Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema:a randomised trial[J].Lancet,2000,356(9248):2126-2132.

[3]王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創與無創序慣性機械通氣治療慢性阻塞性肺病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J].中華結核和呼吸雜志,2003,23(4):212-216.

[4]李蘇華.實用重癥監護學[M].北京:人民衛生出版社,1998:77-80.

[5]竇玉蘭,于占君.BiPAP呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].中國醫藥導報,2008,5(36):36-37.