重度子癇前期分娩時機、分娩方式與妊娠結局的探討

皮俏冰

重度子癇前期是孕期嚴重并發癥，是孕產婦及圍產兒死亡的重要原因之一，適時終止妊娠及選擇適當的分娩方式是保證母兒安全的關鍵。本文通過對我院7a來518例重度子癇前期的臨床資料進行回顧性總結，探討重度子癇前期終止妊娠的最佳時機、方式及母兒的預后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2002年1月～2008年12月，我院住院分娩重度子癇前期孕婦518例(經產婦37例)，重度子癇前期按第6版《婦產科學》中妊娠期高血壓疾病的診斷分類標準。入選孕婦年齡22～42歲；孕周32～41周。入院時不足34周151例，34～36周264例,超過36周116例。

1.2 治療方法 以硫酸鎂解痙治療為主，每日用量15～20g，據病情需要鎮靜、降壓、擴容、利尿,孕周不足34周予地塞米松促胎肺成熟。

1.3 分娩時機和方式 分娩時機:孕期不足34周的病例在病情允許下促胎兒宮內發育以及促胎肺成熟,盡可能延長孕周,適時擇期剖宮產。孕34～36周的予解痙治療24～48h病情未好轉終止妊娠。孕周超過36周的考慮終止妊娠。

分娩方式:45例患者(含20例經產婦)陰道條件成熟，綜合評估病情,估計母兒可耐受陰道分娩的,嚴密觀察下陰道試產，臨產后積極干預縮短產程；30例患者入院時已臨產，綜合評估后能耐受陰道分娩者，處理方法同前。443例患者則行剖宮產術。

1.4 統計學方法 數據結果統計采用卡方檢驗。

2 結果

518例孕婦均痊愈出院，無子癇發生。剖宮產443例，占85.52%，其中有377例因重度子癇前期經治療病情未控制行剖宮產，術后發生產后出血23例，發生率5.19%。陰道分娩75例，發生產后出血9例，發生率為12.0%。本組518例中，雙胎10例，圍產兒的總數為528例，死亡9例，死亡率為1.70%；新生兒窒息134例，窒息率為25.38%，其中重度窒息24例，輕度窒息110例。剖宮產與陰道產2種分娩方式的新生兒窒息率及死亡率無明顯差異(P＞0.05)，產后出血率則以陰道產者為高(P＜0.05)，見表1。不足34周新生兒窒息率明顯高于其他2組(P＜0.01),34周后新生兒窒息率無明顯差異(P＞0.05)，死亡率無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

表1 分娩方式與新生兒預后、產后出血率的關系(例)

表2 孕周與新生兒預后關系(例)

3 討論

重度子癇前期患者全身小動脈痙攣，子宮胎盤血流減少，胎盤絨毛廣泛梗死，胎盤功能減退，影響胎兒對氧及營養的攝取，導致胎兒宮內發育遲緩，胎盤功能急劇下降時可致胎死宮內。同時重度子癇前期患者因子宮水腫及滲血,引起宮縮乏力,導致產后出血,尤其是合并胎盤早剝、Hellp綜合癥等可導致凝血功能障礙、DIC,導致難以控制的大出血甚至患者死亡。所以適時終止妊娠對降低母兒病率有重要意義[1]。

3.1 終止妊娠時機 重度子癇前期是孕產婦及圍產兒死亡的重要原因之一，終止妊娠是目前唯一根治該病的方法，選擇最佳的終止妊娠時機，原則是在保證孕婦安全的前提下,酌情延長妊娠期以促使胎兒成熟,使其出生后能存活。

本研究顯示，胎齡不足34周的新生兒生存質量明顯低于34周以上組；胎齡34～36周組與超過36周組的新生兒窒息率差別無統計學意義(P＞0.05)。因此孕齡達34周的重度子癇前期患者，硫酸鎂治療后病情未控制或胎兒宮內異常時，在地塞米松促胎肺成熟后應盡早終止妊娠。足月妊娠的孕婦應及時終止妊娠,以防母兒并發癥。孕周不足34周者,考慮新生兒存活率低下，在積極治療疾病的同時給予促胎肺成熟,盡量延長孕周至34周，嚴密監測母兒情況,發現異常隨時終止妊娠。

3.2 分娩方式的選擇 剖宮產是終止妊娠最快的方式，是重度子癇前期的搶救措施之一。本資料中518例孕婦中剖宮產443例,占85.52%，剖宮產組新生兒窒息率25.61%，新生兒死亡率1.77%，產后出血率5.19%；陰道分娩75例，陰道產組新生兒窒息率為24.0%，新生兒死亡率1.33%，產后出血率12%。2組比較,剖宮產組的產后出血率明顯低于陰道產組(P＜0.05)，2組的新生兒窒息率及死亡率差異無顯著性。

重度子癇前期患者，子宮水腫及滲血,引起宮縮乏力,導致產后出血，特別是重癥患者如合并胎盤早剝、Hellp綜合癥等可導致凝血功能障礙、DIC,導致難以控制的大出血甚至患者死亡[2]。剖宮產能盡快解除母體病因，使胎兒脫離宮內不良環境，為當前重度子癇前期患者首選的分娩方式，也是最快的方式。有報道稱，剖宮產時，硬膜外麻醉或聯合腰麻對妊高征是極為有利的[3]。麻醉可使血壓下降,血管擴張,減輕心臟負荷且不影響子宮收縮。但對具備陰道分娩條件而無緊急終止妊娠指征者,仍可采取陰道分娩,因為該類患者對催產素引產非常敏感，即使宮頸未成熟引產效果亦佳[4]。陰道分娩中,第2產程迅速,應注意防止軟產道損傷及宮縮乏力所致產后出血，同時需嚴密監測患者血壓變化，避免分娩陣痛刺激使血壓進一步上升致嚴重并發癥，必要時需改行剖宮產終止妊娠,防止子癇及其他分娩并發癥的發生。本研究中陰道產組產后出血率明顯高于剖宮產組，考慮與產婦入院時已臨產，其血管痙攣狀態未得到充分解痙，病情未控制有關。加強產前檢查，做好圍產保健，建立健全高危孕產婦保健卡，恰當掌握剖宮產指征可大大減少產后出血的發生，解除孕婦高危狀態,挽救母嬰生命[5]。

[1]張振鈞,楊平主.妊娠高血壓綜合征[M].蘭州:甘肅科技出版社,1997:10.

[2]安克.妊娠期高血壓疾病不同分娩方式產后出血臨床分析[J].海南醫學院學報,2007,13(3):287-288.

[3]肖鳳英,谷春蓉.110例重度妊高征剖宮產體會[J].美國中華臨床醫學雜志,2002,4(3):229-230.

[4]柯恩漢姆(Cunningham,F.G.).威廉姆斯產科學[M].郎景和,譯.20版.西安:世界圖書出版公司,2001:749.

[5]胡瀚月.重度妊高征終止妊娠時機及分娩方式的選擇[J].中外醫療,2008,22:168.