產婦分娩方式的變化與新生兒轉歸的關系

趙立紅

產婦分娩方式的變化與新生兒轉歸的關系

趙立紅

目的探討分娩方式變化及其與新生兒死亡率、重度窒息率的相關性。方法對我院近10年來產婦的分娩方式、剖宮產指征、新生兒結局進行回顧性分析，比較不同階段陰道分娩率、剖宮產率、新生兒死亡率和新生兒重度窒息率間的差異。結果產婦的分娩方式呈現剖宮產率逐年增高、經陰分娩率逐年降低的趨勢，而新生兒死亡率及重度窒息率未出現明顯下降。剖宮產指征變化以社會因素所占比例逐年增高為主。結論提高剖宮產率不能顯著降低新生兒死亡率及重度窒息率。

分娩方式；剖宮產率；新生兒死亡率；窒息率

近年來我國產婦剖宮產率的明顯上升不僅引起國內外圍產醫學界的憂慮，也吸引了社會關注[1]。為此，我們對提高剖宮產率是否具有改善新生兒結局的可能性進行了探討。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以1999年1月1日～2008年12月31日在我院27708例產婦臨床資料為樣本進行回顧性分析。

1.2 方法 上述資料分成甲、乙兩組。甲組為1999年1月1日～2003年12月31日5年間14571例病例，乙組為2004年1月1日～2008年12月31日5年間13137例病例。對上述病例的剖宮產率、陰道分娩率、新生兒死亡率、重度窒息率及各種剖宮產指征進行回顧性統計分析。剖宮產指征按鄭懷美[2]、凌羅達[3]診斷標準為依據，以第一指征進行統計。手術指征按鄭平[4]分類方法分為母親因素、胎兒因素、頭盆因素、社會因素、其他因素五大類并排列順位。

1.3 統計學處理 全部資料由專人輸入微機進行統計，統計學方法為t檢驗和卡方檢驗。

2 結果

2.1 10年間陰道分娩率、剖宮產率情況 詳見表1。結果顯示平產及陰道手術助產率逐年下降，中高位產鉗、胎吸、臀位助產逐步被剖宮產術取代。總的陰道分娩率由1999年的70.9%降至2008年的40.3%，差異有顯著性(P＜0.01)。剖宮產率逐漸上升，由1999年的29.1%升至2008年的59.7%，差異有顯著性(P＜0.01)。

2.2 分娩方式與新生兒結局 詳見表2。結果顯示乙組剖宮產率明顯高于甲組，差異有顯著性(P＜0.01)，乙組新生兒死亡率及重度窒息率低于甲組，但差異無顯著性(P0.05)。乙組各年度比較剖宮產率逐年上升，而新生兒重度窒息率、死亡率波動于0.33%、0.07‰左右未再繼續降低。

2.3 剖宮產手術指征及順位變化 詳見表3。資料顯示社會因素比例逐年上升，由1999年的第4位升至2008年的第1位；胎兒因素比例雖下降，但仍居第2位；頭盆因素由第1位降至第3位；母親因素、其他因素比例均呈下降趨勢。

3 討論

3.1 分娩方式變化 資料顯示我院近10年間產婦的平產、陰道手術助產率逐漸降低，剖宮產率逐漸升高。雖然剖宮產率升高是一種國際趨勢，但發達國家的剖宮產率高峰出現在20世紀70年后期及80年代早期，由上世紀60年代的5%升高到80年代的25%左右，而我國剖宮產率的上升出現在20世紀90年代以后，呈逐年攀升趨勢，從上世紀60年代的5%上升到90年代的20%左右。本世紀多家國內醫院的報道顯示，目前我國的剖宮產率大約在40%～60%，高者可達70%～80%[1]。我院剖宮產率由1999年的29.1%升至2008年的59.7%，與以上報道相符。世界衛生組織在20世紀80年代初提出，較為合適的剖宮產率應控制在15%，我國的現狀距離這一目標相去甚遠，令人擔憂[5]。

3.2 高剖宮產率原因的初步分析

3.2.1 社會因素 社會因素在我院剖宮產指征中已升至第一位。主要原因：①手術技術的提高、麻醉方法的改進、抗生素的廣泛使用、輸血的保證，大大提高了剖宮產安全性。加之腹部切口美容和術后鎮痛的開展，孕婦及家屬樂于接受。②高齡初產、珍貴兒增加及一對夫婦只生一個孩子的計劃生育政策，促使人們選擇剖宮產。③產婦懼怕產痛，或顧慮不能通過陰道試產，選擇直接手術分娩。④對無指征或指征不足而強烈要求剖宮產者，醫生迫于醫療糾紛壓力被迫答應或放寬手術指征。

3.2.2 胎兒因素 胎兒因素致剖宮產率居第2位，原因是由于產前、產時監測技術的提高，能及時了解胎兒的安危狀態，早期發現異常情況而行剖宮產。但產前監護的各種方法都存在較多的假陽性率。胎兒電子監護儀是目前診斷胎兒窘迫的主要方法，但僅根據胎心監護儀診斷胎兒窘迫的假陽性率高，胎心電子監護的應用使剖宮產率增加的問題在美國已被頻頻報道[5]。我院2004年開始用胎心監護儀監測胎心，資料顯示，2004年剖宮產率明顯增加，當年以胎兒因素為指征行剖宮產占第一位，新生兒重度窒息及死亡率降低，但差異無顯著性(P0.05)。隨著剖宮產率進一步上升，新生兒重度窒息率及死亡率波動于0.33%、0.07‰左右未再繼續降低。因此臨床上應綜合胎兒心率改變、胎動及羊水情況、生化檢驗、胎兒頭皮血pH值測定等全面資料分析，力求判斷準確，以提高符合率、降低剖宮產率。

3.2.3 頭盆不稱 明顯骨盆狹窄是剖宮產的合理指征，而相對頭盆不稱比較復雜，朱麗萍等報道國內以頭盆不稱手術者16%～30%，但其中不確切者占20%，甚至達30%。①巨大兒比例增多，由于生活水平的提高，飲食結構不盡合理，又減少活動，使胎兒體重明顯增加。②部分頭盆不稱的診斷標準不夠嚴謹；宮縮乏力時產婦疲勞未及時糾正，對不合作者未做好心理護理，試產時間不足均以頭盆不稱手術。本資料顯示，頭盆不稱比例下降，與孕婦因社會因素行剖宮產減少試產機會有關。

3.3 分娩方式與新生兒安全 本資料顯示乙組剖宮產率雖明顯高于甲組(P＜0.01)，但兩組在新生兒死亡率及重度窒息率未表現差異顯著性(P0.05)。乙組產婦各年度剖宮產率逐年上升，而新生兒重度窒息率、死亡率始終波動于0.33%、0.07‰左右，未表現持續性降低。甲組新生兒死亡主要原因是早產，其次是臀位陰道分娩、畸形。乙組主要死因是早產、畸形，臀位陰道分娩死產已杜絕，這與臀位多數行剖宮產密切相關。剖宮產術在高危妊娠處理中確能起到很好作用，但對圍生兒并不是絕對安全的分娩方式。

表1 1999年1月1日～2008年12月31日我院分娩產婦的相關臨床資料

表2 甲乙兩組產婦陰道分娩率、剖宮產率、新生兒死亡率、重度窒息率的比較

表3 1999年1月1日～2008年12月31日我院剖宮產手術指征所占比例及其順位變化(%，順位)

總之，居高不下的剖宮產率必須加以控制。醫療糾紛申訴機構要支持醫務人員以科學態度來選擇產婦分娩方式；醫務人員要努力提高產時保健和陰道安全分娩水平，嚴格掌握剖宮產指征；有關方面要積極開展科學分娩知識教育，爭取孕婦及家屬的理解和支持。只有多方共同努力，才能把剖宮產率控制在一個合理的水平。

[1]黃醒華.對剖宮產的思考[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(7):385-388.

[2]鄭懷美.婦產科學[M].3版.北京:人民衛生出版社,1991:110.

[3]凌羅達.頭位難產[M].2版.重慶:重慶出版社,1990:208.

[4]鄭平,黃醒華,王淑珍.35年剖宮產率及適應證的變化[J].中華婦產科雜志,1996,31(3):142.

[5]Notzon FC,Cnattingius S,Bergsio P,et al.Cesarean section delivery in the 1980:International comparison by indication[J].Am J Obstet Gynecol,1994,170(2):495-504.

Objective To investigate the mode of delivery and its relationship with neonatal mortality, the rate of severe asphyxia relevance.Methods Hospital for nearly 10 years, maternal mode of delivery, cesarean section and neonatal outcomes were retrospectively analyzed to comparedifferent stages of vaginal delivery rate, cesarean section rate and neonatal mortality rate among neonates with severe asphyxia differences. Results The maternal mode of delivery showed cesarean section rate increased year by year, the rate of vaginal delivery decreased year by year trend, while the neonatal mortality and severe asphyxia does not appear significantly decreased. Changes in social factors, indications for cesarean section in order to increase year by year the proportion of the main. Conclusion The increased rate of cesarean section can not be a significant reduction in neonatal mortality and severe asphyxia.

Mode of delivery;Rate of cesarean section;rate of neonatal mortality; Asphyxia rate

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.033

411228 湖南省湘潭縣人民醫院產科 (趙立紅)