外科ICU老年患者實(shí)施分類監(jiān)護(hù)實(shí)踐與效果

陳月英 葉向紅 虞文魁 黎介壽

隨著醫(yī)療水平的提高，危重病醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，設(shè)立專科的ICU是必然的趨勢(shì)，如何健全I(xiàn)CU的醫(yī)院管理，降低感染率，提高治愈率，是管理的重點(diǎn)[1]。根據(jù)患者的病種不同，確立分區(qū)監(jiān)護(hù)的管理方法，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少[2]。我所根據(jù)外科患者有無(wú)感染之分，將ICU患者分開(kāi)監(jiān)護(hù)，設(shè)立感染區(qū)和非感染區(qū)。為了降低感染率，明確收治重點(diǎn)，我所自2007年10月，在原有監(jiān)護(hù)病床17張的基礎(chǔ)上，又建立非感染監(jiān)護(hù)病床23張，采用危重感染患者A區(qū)監(jiān)護(hù)，危重非感染患者B區(qū)監(jiān)護(hù)的管理辦法，有效地降低了感染發(fā)生率、患者并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

選擇2007年10月至2008年4月入住我所B區(qū)監(jiān)護(hù)病房非感染老年患者986人作為觀察組，選擇2006年4月至2007年9月未分區(qū)前入住監(jiān)護(hù)病房的老年危重患者998人為對(duì)照組，入選的兩組老年患者中，年齡60~89歲(平均年齡72.5±14.6)，APACHEⅡ評(píng)分均大于10分，排除手術(shù)前有心、肺、腦等重大疾患的老年患者，兩組患者中接受手術(shù)的患者手術(shù)方式相同。

2 方法

2.1 分區(qū)監(jiān)護(hù)方法

（1）A區(qū)監(jiān)護(hù)為急性重癥壞死性胰腺炎、腸瘺等感染危重患者，病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房。

（2）B區(qū)監(jiān)護(hù)為腹部大手術(shù)后非感染危重患者，若并發(fā)開(kāi)放性感染如腸瘺等，即轉(zhuǎn)入A區(qū)監(jiān)護(hù)。

2.2 分區(qū)監(jiān)護(hù)護(hù)理管理方法

（1）嚴(yán)格按病種收治，預(yù)防交叉感染的發(fā)生：A、B區(qū)分開(kāi)后，嚴(yán)格按病種收治，同時(shí)A、B區(qū)的患者也進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。A區(qū)腸瘺和胰腺炎的患者感染得到控制、病情穩(wěn)定后，執(zhí)行非無(wú)菌手術(shù)、術(shù)后則進(jìn)入B區(qū)監(jiān)護(hù)，但患者如果并發(fā)腸瘺等腹腔感染，立即轉(zhuǎn)入A區(qū)治療。針對(duì)老年患者抵抗力差，手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)重，因此要重視消毒隔離與無(wú)菌操作。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，重視操作前后手的消毒，嚴(yán)格預(yù)防交叉感染的發(fā)生。感染監(jiān)控員每日監(jiān)控空氣消毒機(jī)使用情況，治療護(hù)士定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)，并對(duì)空氣培養(yǎng)的情況進(jìn)行認(rèn)真登記與分析[3]。

（2）設(shè)立專職的手術(shù)前訪視員:B區(qū)非感染區(qū)重視手術(shù)前老年患者器官功能的狀態(tài)，設(shè)立手術(shù)前訪視員，手術(shù)前訪視員在有工作5年以上的護(hù)士骨干中產(chǎn)生，主要工作內(nèi)容為:手術(shù)前到病區(qū)，為次日術(shù)后入住監(jiān)護(hù)室的患者介紹B區(qū)監(jiān)護(hù)環(huán)境，發(fā)放宣教手冊(cè)，告知入住后所需生活用品、入住手續(xù)，同時(shí)著重記錄手術(shù)前訪視中發(fā)現(xiàn)的老年患者異常檢查結(jié)果和既往重點(diǎn)病史，并列入交班內(nèi)容，同時(shí)協(xié)助分配床位。針對(duì)老年患者聽(tīng)力、視力障礙，血壓、血糖不穩(wěn)定，心、肺、腦功能差等情況，在患者床頭懸掛異常情況提示牌，提醒患者入住后要密切監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)觀察。訪視員工作的評(píng)價(jià)以患者及家屬的滿意度和護(hù)士長(zhǎng)每半年組織1次的考核作為標(biāo)準(zhǔn)，滿意度是患者出監(jiān)護(hù)室后對(duì)訪視質(zhì)量的反饋；考核的內(nèi)容為專科知識(shí)和護(hù)患情景模擬。

（3）重視老年患者手術(shù)后的心理需求：B區(qū)老年患者術(shù)后需要安靜的休息環(huán)境，因此B區(qū)監(jiān)護(hù)將監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲改為各種不同的燈光報(bào)警，如一級(jí)報(bào)警設(shè)為紅色燈光，預(yù)警設(shè)為黃色燈光，正常運(yùn)行為藍(lán)色燈光，這樣可有效地減少聲音的刺激。由于淡藍(lán)色的墻面能給患者以溫馨的感覺(jué)，以此為患者創(chuàng)建安靜的休息環(huán)境。老年患者術(shù)后孤獨(dú)感強(qiáng)，心理需求大，因此要重視患者的心理需求，采用人性化的管理，為此專門(mén)設(shè)立了家屬探視處。探視處采用全透明玻璃與升降式窗簾，既與監(jiān)護(hù)病房相對(duì)隔離，又可以通過(guò)玻璃清晰地看到患者，家屬還可以通過(guò)手機(jī)與患者通話，具有可視性和可溝通性。

（4）重視老年患者心、肺、腦功能情況，設(shè)立專職氣道管理護(hù)士：針對(duì)老年患者手術(shù)前心、肺、腦功能差，腹部手術(shù)后，由于傷口疼痛排痰困難，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率高。為此B區(qū)設(shè)立了氣道管理護(hù)士，人員從工作5年以上的優(yōu)秀護(hù)士中選拔培養(yǎng)，專職負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的使用管理與氣道的有效濕化和排痰。氣道專職護(hù)士要求熟練掌握呼吸機(jī)的使用與報(bào)警的處理，同時(shí)每日密切觀察分析患者胸片和痰培養(yǎng)情況，同時(shí)重視老年術(shù)后患者加速康復(fù)護(hù)理措施，重視“四早”，即早期飲水、早期活動(dòng)、早期功能鍛煉和早期拔除引流管[4]。

2.3 觀察的指標(biāo)

分區(qū)監(jiān)護(hù)后，重點(diǎn)觀察A、B區(qū)監(jiān)護(hù)感染控制情況，并發(fā)癥的發(fā)生率，與監(jiān)護(hù)有關(guān)的醫(yī)療糾紛，ICU重返率，ICU停留天數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 結(jié)果（表1、表2、表3）

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4 討論

4.1 分區(qū)管理模式可以降低監(jiān)護(hù)病房感染發(fā)生率

分區(qū)監(jiān)護(hù)后，將急性重癥壞死性胰腺炎、腸瘺等感染危重患者分在A區(qū)感染監(jiān)護(hù)病房，而將手術(shù)后非感染危重老年患者分在B區(qū)監(jiān)護(hù)，實(shí)行分區(qū)管理的模式，有效地減少了交叉感染的發(fā)生。從表2可以明顯看出，分區(qū)管理后，B區(qū)非感染區(qū)監(jiān)護(hù)的空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)明顯低于A區(qū)感染區(qū)監(jiān)護(hù)；從表3也可以看出，分區(qū)后，B區(qū)監(jiān)護(hù)的老年危重患者肺部感染的發(fā)生率低于分區(qū)前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而可以說(shuō)明分區(qū)管理模式可以降低監(jiān)護(hù)病房感染發(fā)生率。

4.2 分區(qū)管理模式具有適應(yīng)病情需要，明確護(hù)理管理重點(diǎn)

分區(qū)監(jiān)護(hù)后，B區(qū)監(jiān)護(hù)重視人性化的管理，重視手術(shù)前患者的心理需求，設(shè)立了手術(shù)前訪視員，訪視員手術(shù)前著重介紹B區(qū)監(jiān)護(hù)的特色與入住后的護(hù)理與管理內(nèi)容，并記錄訪視中發(fā)現(xiàn)的患者異常檢查結(jié)果和既往重點(diǎn)病史如心、肺、腦功能障礙患者，并將其列入交班內(nèi)容。

表3顯示分區(qū)監(jiān)護(hù)后，B區(qū)老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，心律失常發(fā)生率降低。專職術(shù)前訪視員針對(duì)老年患者聽(tīng)力、視力障礙，血壓、血糖不穩(wěn)定，心、肺、腦功能差等情況，在患者床頭懸掛異常情況提示牌，提醒患者入住后要密切觀察病情，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。氣道專職護(hù)士加強(qiáng)肺部管理，重視手術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和水、電解質(zhì)平衡，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，分區(qū)監(jiān)護(hù)管理方法能夠根據(jù)患者的病種不同，危重程度差異，明確管理重點(diǎn)，有效地控制感染發(fā)生，具有適應(yīng)病情需要，保證監(jiān)護(hù)質(zhì)量，護(hù)理人員安排合理，護(hù)理特色明顯，專科方向發(fā)展明確的特點(diǎn)，利于護(hù)理管理，是提高外科ICU患者監(jiān)護(hù)質(zhì)量的一種比較適宜的管理方法[5]，因此我所提出的分區(qū)管理模式也為各級(jí)醫(yī)院的綜合性或?qū)？菩訧CU提供了可借鑒性經(jīng)驗(yàn)。

[1] 孫淑華,鄧勝平,王紅,等.新形勢(shì)下軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)探討.護(hù)理管理雜志,2006,6(10):57-60．

[2] 王麗華.危重病護(hù)理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1990:8-9.

[3] Bongard FS,Sue DY. 現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)診斷與治療.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:7.

[4] 葉向紅.ICU分區(qū)前后空氣細(xì)菌污染狀況調(diào)查分析.現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(11):114-116．

[5] 劉小芬,趙施竹.醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)掌握情況調(diào)查.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007,7(12):2921-2922．