DSE指導下PCI治療冠狀動脈臨界病變21例*

王順保,劉 鵬

1)河南省人民醫院老干部病房鄭州 450003 2)河南省胸科醫院心五科鄭州 450003

#通訊作者,男,1978年 2月生,碩士,主治醫師,研究方向:冠心病診治,E-mail:nick_208@126.com

近年來,冠狀動脈臨界病變的介入治療已成為冠心病介入治療領域的爭論焦點和熱點。目前一致推崇以壓力導絲和血管內超聲測定某些指標來指導冠狀動脈臨界病變治療方案的選擇,然而,上述 2項技術價格昂貴,臨床尚難普及。有研究[1]表明多巴酚丁胺負荷超聲心動圖(dobutamine stress echocardiography,DSE)與冠狀動脈狹窄程度具有相關性,可對篩選冠狀動脈臨界病變患者的治療策略提供一定幫助。作者在DSE指導下采用經皮冠狀動脈成形術(PCI)治療冠狀動脈臨界病變,效果滿意,報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇及分組 選擇 2007年 7月至2008年 9月在河南省人民醫院住院經冠狀動脈造影證實的冠心病患者 58例,其中男 30例,女 28例,年齡45～65歲,均知情同意,病變血管均為單支,狹窄程度為 50%～70%的臨界病變。剔除不穩定性心絞痛、近期心肌梗死病史、血流動力學不穩定、惡性心律失常及DSE效果不佳者。以不知情的心臟超聲醫師對所有對象進行DSE檢測,依據室壁運動積分(wallmovement score,WMS)分為2組:無心肌缺血組(WMS=1,16例),僅給予標準藥物治療;心肌缺血組(WMS＞1,42例),采用隨機數字表分為Ⅰ組(21例)和Ⅱ組(21例),Ⅰ組僅給予標準藥物治療,Ⅱ組在標準藥物治療基礎上行PCI治療。

1.2 DSE檢查方法 超聲儀器為美國產Acuson-128型,探頭頻率2.25～3.50 MHz。室壁運動情況的判定采用左心室 16節段法進行半定量分析。運動正常為 1分,運動減弱為 2分,運動消失為 3分,反常運動為4分,室壁瘤為5分。WMS=各節段室壁運動異常分數總值/16。

DSE操作流程[2]:微量泵調控,靜脈滴注小劑量多巴酚丁胺,自5μg/(kg·min)起始,每隔3 min增加 1次劑量,依次為 10、20、30和 40μg/(kg· min)或達目標心率的85%(220-年齡)。整個試驗過程分為4個階段:用藥前、低劑量期[5μg/(kg· min)]、峰值劑量期[40μg/(kg·min)]和結束后5 min。分別于 4個階段獲取在二維超聲定位下的胸骨旁左室長軸切面和胸骨旁左室短軸切面、心尖四腔心切面和心尖二腔心切面觀察心壁各區運動情況,注意有無節段性運動異常。在記錄圖像時,同一切面固定探頭位置及角度。目測法陽性標準:二維超聲圖像出現新的任一節段室壁運動異常或原有的任一節段室壁運動異常加重。

試驗終止指標:心絞痛或其他缺血癥狀;超聲心動圖發現新的或加重的任一節段室壁運動異常;收縮壓≥26.7 kPa或舒張壓≥14.7 kPa,或收縮壓下降≥2.7 kPa;心電圖出現ST段下移≥1 mm或ST段抬高≥1mm;出現嚴重心律失常。

1.3 隨訪 電話隨訪并記錄 6個月期間心臟事件(MACEs)發生情況,包括心絞痛惡化、急性心肌梗死、再血管化治療及猝死。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0對Ⅰ組和Ⅱ組患者治療前后WMS差值行兩獨立樣本的t檢驗,對Ⅰ組和Ⅱ組患者MACEs發生率行χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

1.5 結果

1.5.1 2組患者治療前后WMS差值比較 見表1。1.5.2 2組患者MACEs發生率比較 與Ⅰ組相比,Ⅱ組患者MACEs發生率降低,見表2。

表1 2組患者治療前后WMS差值比較

表2 2組患者MACEs發生率比較 例(%)

2 討論

冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈造影直徑目測法測定的狹窄程度為 50%～70%的病變,亦稱為“中等程度狹窄”。大多數冠心病患者的首發臨床表現是急性冠狀動脈綜合征(不穩定心絞痛、急性心肌梗死和心原性猝死),而其中冠狀動脈臨界病變的急性冠狀動脈綜合征往往由于無病變血管血流限制,側支循環尚未建立,病灶中層平滑肌豐富、易產生痙攣性閉塞,尤其是富含脂質的不穩定斑塊在痙攣的基礎上容易破裂,從而導致血栓在局部阻塞,造成急性心肌梗死及猝死等嚴重后果。

冠狀動脈血運重建術的目的在于改善缺血心肌的血流灌注,挽救瀕危心肌,保護心功能,改善預后。而對于病變血管支配的區域心肌細胞如已完全壞死,即使實施血流重建也意義不大;同樣,如果冠狀動脈狹窄嚴重程度不足以影響所支配的心肌血供,實行血運重建術可增加并發癥的發生,從而帶來嚴重后果。

DSE檢測旨在識別缺血或冬眠心肌的存在與否,以指導冠心病的介入治療,尤其對冠狀動脈臨界病變患者非常重要。該研究結果顯示,DSE誘導出心肌缺血的患者中,行PCI者6個月后WMS改善程度較好,MACEs發生率下降;而未行PCI者WMS改善程度相對較差,MACEs發生率也較高,這與以往報道[3-4]結果一致。說明對于 DSE檢出有心肌缺血的臨界冠狀動脈病變患者,積極介入治療是必要的。

總之,對DSE誘導缺血的冠狀動脈臨界病變患者,積極實施介入治療是科學合理的。由于該研究樣本較小、隨訪較短,僅觀察了單支病變血管,對于DSE在冠狀動脈臨界病變患者治療策略選擇的價值尚需后繼研究。

[1]Poldermans D,Fioretti PM,Boersma E,et al.Long-term prognostic value of dobutamine-atropine stress echocardiography in 1 737 patientswith known or suspected coronary artery disease:a single-center experience[J].Circu lation, 1999,99(6):757

[2]饒莉.實用超聲心動圖手冊[M].北京:人民軍醫出版社,2002:41

[3]Ramos M,DePasquale E,Coplan NL.Assessmentofmyocardial viability:review of the clinical significance[J]. Rev Cardiovasc Med,2008,9(4):225

[4]Weidemann F,Jung P,HoyerC,etal.Assessmentof the contractile reserve in patients with intermediate coronary lesions:a strain rate imaging study validated by invasive myocardial fractional flow reserve[J].Eur Heart J,2007, 28(12):1 425