簡易水柱法腎盂內壓力測定在腎積水治療中的應用

張 大,范應中,張 謙,李瀘平

鄭州大學第一附屬醫院小兒外科鄭州 450052

#通訊作者,男,1965年 3月生,博士,主任醫師,教授,研究方向:小兒泌尿系疾病

腎積水是小兒泌尿外科常見疾病,大多由腎盂輸尿管連接部狹窄所致。腎盂成形術后有吻合口狹窄等并發癥,亞甲藍通暢試驗可定性反映吻合口是否通暢。為定量測定吻合口通暢程度,作者應用簡易水柱法測定腎盂內壓力,現將其臨床應用情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年10月至 2007年 5月鄭州大學第一附屬醫院小兒外科收治的腎積水患兒 32例,年齡2個月～12歲,平均(4.7±0.6)歲;左側腎積水 24例,右側 8例;腎盂輸尿管連接部狹窄 29例,高位輸尿管開口 2例,腎盂輸尿管連接部息肉 1例;按照腎積水的分度標準[1]:重度積水17例,中度積水 11例,輕度積水合并腹痛等癥狀 4例。

1.2 腎盂內壓力測定方法 32例患兒均于術中顯露腎臟后,簡易水柱法測腎盂內壓力。用充滿生理鹽水的帶針頭輸液器連接管穿刺腎盂或腎實質,連接管內水柱逐漸下降,待水柱降至平衡時,測連接管水柱平面至腋中線的豎直高度記作術中腎盂內壓力;所有患兒均行離斷式腎盂成形術。術后拔除輸尿管支架管 1 d后夾閉腎盂造瘺管,分別于夾管后20、40、60、90、120、150及 180 min依上述方法穿刺術中所留置腎盂造瘺管測腎盂內壓力,繪制時間-壓力曲線,以曲線穩定后的壓力作為術后腎盂內壓力;測壓時可同時向腎盂內注射亞甲藍,觀察排出尿液的藍染情況;比較術中與術后腎盂內壓力;抽取術后腎盂內壓力＜20 cmH2O(1 cmH2O=0.109 8 kPa)且尿常規正常的 7例患兒作為實驗組,于測壓穩定后即拔除腎盂造瘺管,余患兒作為對照組按常規夾閉造瘺管 48 h無異常后拔管,比較 2組患兒拔管后情況,如住院時間及拔管后腹痛等不良反應。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0對術中及術后腎盂內壓力行配對t檢驗,檢驗水準α=0.05。

1.4 結果 術中腎盂內壓力為(19.8±0.5) cmH2O,術后腎盂內壓力為(18.1±0.5)cmH2O (t=0.801,P=0.436)。術后腎盂測壓時經腎盂造瘺管注亞甲藍后,所有患兒均有深藍色尿液排出;實驗組 7例患兒及對照組患兒拔管后均恢復良好出院,實驗組拔除造瘺管后無發熱、腹痛、惡心及嘔吐等癥狀。

2例患兒術后最高壓力值分別達到 48和 39 cmH2O,患兒曾出現惡心、嘔吐,未放開造瘺管,給予解痙藥物后壓力逐漸下降,癥狀消失,后拔除造瘺管順利出院;且此 2例患兒腎盂內壓力增高時間與出現腹痛、惡心及嘔吐癥狀時間一致,壓力下降后癥狀隨之消失。

術后患兒時間-壓力曲線見圖 1。

夾管后達到壓力穩定所需時間隨手術保留的腎盂容量(放開造瘺管后排出的尿量)而不同,保留腎盂容量越大,達到壓力穩定時間越長,但壓力基本都在2 h內穩定。

圖1 腎盂成形術后的時間-壓力曲線

2 討論

與腎盂恒流壓力灌注測定(Whitater試驗)、腎盂恒壓灌注試驗(CPP試驗)不同[1-3],簡易水柱法測腎盂內壓力不受灌注本身的影響,可反映實際的腎盂內壓力。術中及術后腎盂內壓力差異無統計學意義,且術后壓力值提示輸尿管通暢,說明術中腎盂內壓力測定結果與實際壓力存在差異,可能與術中麻醉藥對肌肉的松弛作用、腎臟暴露過程中解除了脂肪囊及腎周筋膜對腎臟的壓迫、分離過程中對腎臟的擠壓使腎盂尿液排入輸尿管等因素有關,這些因素造成腎盂內壓力下降,不能準確反映腎積水患兒術前腎盂內壓力水平。提示此種術中腎盂測壓方法受手術操作等影響較大,不能準確反映腎積水患兒術前腎盂內的壓力。此種測壓方法反映腎盂內相對于大氣壓的實際壓力,簡單易行,直接反映術后腎實質所承受的壓力,可一定程度反映腎臟發育及腎積水預后[4-6];但缺點是不能區分梗阻原因是機械性因素或是輸尿管蠕動功能障礙。

該研究中所有患兒術后注射亞甲藍后均排出深藍色尿液,但 2例出現惡心、嘔吐及腹痛等癥狀,測腎盂內壓力示不全梗阻,腎盂內壓力增高與出現梗阻癥狀相一致,說明腎盂內壓力測定相對亞甲藍通暢試驗對臨床更有指導意義。提示術后亞甲藍通暢試驗為判斷輸尿管是否通暢的定性指標,不能很好區分輸尿管通暢與不全梗阻間差異,腎盂測壓具有反映通暢程度的量化意義,可區分通暢、不全梗阻與完全梗阻[7]。此2例患兒腎盂內壓力出現一過性升高,經解痙等治療后壓力逐漸下降,相應不適癥狀消失,考慮為輸尿管部可能由血凝塊或尿液中絮狀物阻塞等因素造成不全梗阻,經解痙治療后不全梗阻解除。

術后腎盂內壓力曲線示腎盂內壓力穩定均在夾管 2 h內,術后腎盂內壓力可以客觀反映實際腎盂內壓力,即腎實質受壓程度,判斷腎積水的轉歸。腎盂內壓力降低可減輕對腎實質的壓迫,緩解腎功能的受損。但該研究缺乏長期的腎積水程度及腎實質厚度恢復的隨訪結果,無法對術后腎盂內壓力與腎積水恢復 2者間相關性進行研究。即便如此,通過觀察作者認為術后腎盂內壓力測定示輸尿管通暢、尿常規正常可以作為拔除腎盂造瘺管的指標,這樣可以縮短患者住院時間,節約醫療資源。

總之,腎盂成形術后經造瘺管腎盂內壓力測定對判斷腎積水預后有一定指導意義;與傳統方法相比可提前拔除造瘺管、縮短住院時間。術中腎盂內壓力測定由于受手術操作及麻醉等多種因素影響,不能準確反映腎積水患兒術前腎盂內壓力情況。簡易水柱法可較準確地反映實際腎盂內壓力,有助于判斷上尿路梗阻程度,是一種簡便、省時的腎盂內壓力測定方法。

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