肝移植患者應用PICC發生異常現象的原因分析及護理

徐曉梅

(天津市第一中心醫院,天津 300192)

外周靜脈置入中心靜脈的導管(PICC peripherally inserted central catheter)以其操作簡單,損傷小,留置時間長等優點被廣大醫護人員和患者認可,尤其在病情危重的肝移植患者中表現出獨特的優勢。但同時也在留置期間出現過多種異常現象,如處理不當會縮短導管的使用壽命,影響患者的治療。現將我病房肝移植患者留置PICC導管期間出現的異常現象及護理總結如下。

1 臨床資料

2008年1月至2008年12月42例肝移植留置PICC導管患者,男32例,女10例;年齡 2.5歲～76歲。根據患者的病情及治療的需要選擇合適的穿刺部位,其中經貴要靜脈穿刺26例,經肘正中靜脈穿刺11例,經頭靜脈穿刺5例。本組留置PICC導管期間出現異常情況主要為置管困難2例,局部滲血8例,導管返折1例,皮膚過敏2例,導管脫出1例,導管破裂1例,導管堵塞2例,靜脈炎2例。

2 異常現象發生的原因分析及護理措施

2.1 置管困難 本組2例患者均是在穿刺靜脈成功后輸送導管的過程中發生的置管困難。其中1例是經頭靜脈穿刺后輸送導管至腋靜脈處不能上行,留置在腋靜脈處;另1例是靜脈穿刺成功后在輸送導管的過程中發生血管痙攣,而發生置管困難。1例患者選用了頭靜脈,頭靜脈因分支多,進入腋靜脈處形成的角度較大,并與頸外靜脈和鎖骨下靜脈相連,在臂部上段還有狹窄,最易引起置管困難。而另1例患者由于護士輸送導管速度過快,引起血管痙攣。

首先在置管前要選好靜脈,即使在肝移植患者血管條件非常差的情況下,借助超聲儀進行穿刺時,也要盡量選擇粗直、靜脈瓣少的貴要靜脈或肘正中靜脈進行穿刺,因為正確評估靜脈是置管成功的關鍵。其次護士在輸送導管時,囑患者要充分放松,根據置管的長度沿著導管走向對局部血管進行按摩,在靜脈舒張后再送入導管〔1〕。當遇到送管困難時,可讓患者調整體位,上肢伸展為不同角度時,邊推注生理鹽水邊送導管,動作要緩慢輕柔,切忌粗暴及反復抽拉,以免損傷靜脈內膜。

2.2 局部滲血 本組有8例患者在置管后1～3天出現不同程度的滲血,其中 5例患者出現滲血嚴重,滲血持續5～7天,并有散在的皮下出血點,紫色淤血斑。

肝移植術前患者肝功能異常,脾功能亢進,凝血機制差,血小板低值;穿刺后壓迫方法不正確,時間短。因此發生穿刺局部滲血的并發癥例數較多。

在患者留置PICC導管后在穿刺點加壓包扎止血,即在穿刺點上方墊 1塊小紗布,用無菌透氣膠布固定后外敷IV3000(10 cm×12 cm)透明貼膜,再用彈力繃帶加壓包扎24 h,每4 h小時放松1次15～30 min,同時也可放冰袋外敷,收縮局部血管而減少出血,囑患者被穿刺臂不能用力提重物,限制活動,加強患者置管后活動的宣教,待24 h后更換貼膜敷料。根據滲血情況酌情處理。有嚴重滲血的患者可延長壓迫時間;也可在置管成功后將1塊明膠海綿對折后覆蓋在以穿刺點為中心的上方,再覆以透明敷帖按壓穿刺點,從而達到有效止血的目的〔2〕。

2.3 導管返折 本組1例老年患者出現導管返折。在為該患者成功置管后,接上正壓接頭妥善固定,但在推注生理鹽水時發生推注困難,試驗幾次均告失敗,查找原因時無意中左手拇指向下推動患者皮膚,此時順利推注成功。

由于該患者年老消瘦,皮膚過度松弛,在穿刺血管時,因操作者太用力向下繃緊皮膚,出現皮膚、血管兩個穿刺點,由于皮膚彈性回縮,致使柔軟的導管在皮下血管處被返折,而造成導管不順暢。

護理人員在遇到消瘦、皮膚松弛的老年患者時,可將患者的皮膚向兩側繃緊,采取正確的進針方法。

2.4 皮膚過敏 本組2例患者置管后出現皮膚過敏現象,表現為穿刺點周圍皮膚發紅,發癢,伴有不同程度水泡破潰。其中1例患者因為不能耐受而拔除導管,另1例患者將透明貼膜改用無菌紗布敷料覆蓋并妥善固定后,皮膚過敏現象明顯改善。

由于肝移植患者肝功能異常,膽紅素升高,極易造成皮膚瘙癢癥狀,加之透明貼膜粘性的覆蓋,透氣性較差,從而發生皮膚過敏現象。

護理人員在留置PICC導管前,要準確評估患者皮膚的情況。在日常維護時應加強對皮膚的觀察,傾聽患者的主訴,對早期皮膚過敏者及早處理。如外用激素類擦劑預防和治療皮膚過敏;對透明貼膜過敏的可改用無菌紗布覆蓋并妥善固定。由于紗布潮濕后受外界污染的機會增加,因此應每2～3天更換敷料1次,同時要嚴格無菌操作,以免發生感染。此例患者處理相應及時,未引發感染。

2.5 導管脫出 本組1例2歲半小兒患者,在置管后發生導管脫出。由于患兒白天活動量大,大量出汗,敷料潮濕,未及時處理,在夜間睡眠時,疏忽對其監管,患兒自行將其拔出,致使造成意外脫管。

在日常維護時,預防重點應在于妥善固定導管,留在體外的導管應是“S”型或弧形固定,以利于導管受外力牽拉時有一定的余地。還應多注意觀察,及時發現敷料潮濕松動。尤其是對于小兒患者,當敷料潮濕時應立即更換,同時可將留置導管的患兒上臂用網狀彈力繃帶加以固定,并在睡眠時用約束帶對其加以適當固定,以免抓摸時拔除導管,給患兒造成不必要的痛苦。

2.6 導管破裂 本組1例患者是在做腹部強化CT時,由于CT室工作人員在PICC處使用高壓注射器推注造影劑造成導管末端破裂。分析原因為使用了不符合規定的注射器。

該患者出現導管破裂后,將破裂的末端導管用無菌剪刀剪去,重新放置減壓套筒和正壓接頭,未影響使用。因此護理人員要加強PICC導管護理宣教,在使用注射器推注藥液時,不能使用高壓注射器和容量小于10 mL的注射器,護理人員要嚴格掌握,只有做好日常的維護,才能使患者受益。

2.7 堵管 本組2例患者發生堵管。1例因輸注靜脈高營養時,輸液管脫落未及時通管造成堵管,另1例因輸血后沖管不徹底造成堵管。2例患者經及時處理均最后成功通管。

肝移植患者體質虛弱,需要給予靜脈高營養治療,因此在日常維護時,每 4 h給予20 mL生理鹽水脈沖式沖管1次,避免導管內纖維蛋白沉積,防止堵管,一旦發生堵管應立即用20 mL生理鹽水脈沖式沖管。本組2例患者發生堵管后,即用含有5000 IU/mL尿激酶20 mL生理鹽水的注射器,連接到正壓接頭上回抽,由于導管前端堵塞回抽的壓力會很大,但隨著空針被壓力彈回,也隨之將少量的藥液帶進去,這樣反復數次,殘留在管腔的液體會增加,濃度會加大,逐漸血栓或纖維蛋白沉積就會被溶解。

2.8 靜脈炎 本組2例患者發生靜脈炎,表現為穿刺點處皮膚紅腫,熱痛,沿穿刺點上方靜脈有紅色條索樣改變。1例因患者帶管洗澡,未做防護造成透明敷料進水,引發靜脈炎;另1例因患者外周血管條件差,反復穿刺造成的機械性靜脈炎。2例患者經及時處理后治愈。

在日常維護時,加強PICC相關知識的宣教,使患者和家屬有意識的去維護。如患者洗澡時,可用保鮮膜將導管處包裹嚴密,范圍要超出貼膜上下10 cm嚴防進水,但只允許淋浴不能盆浴、泡浴,浴后檢查有無浸水,如有浸水立即更換敷料。為預防機械性靜脈炎的發生,在留置導管后,可在穿刺點上方外敷水膠體,再用透明貼膜固定;也可在置管前5天,每天進行局部溫濕敷3～4次,每次20 min,這樣可起到預防機械性靜脈炎發生的作用。一旦發生靜脈炎后,可采用33%硫酸鎂或如意金黃散濕敷,能達到很好的效果。

〔1〕宋葵,戴雪松.PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與對策[J].中華護理雜志,2007,42(8):742-744

〔2〕曹娟妹,周群英,黃麗艷.明膠海綿預防PICC置管后穿刺點出血的觀察[J].護士進修雜志,2009,24(1):69